Bittere Pillen in Zuckerguß

Es bestätigt sich in allen Bereichen: Der hierzulande sorgfältig kultivierte Mangel an Kostentransparenz ist jeweils doppelt wirksam, nämlich erstens als Ursache des Problems und zweitens als Mittel zur Vertuschung desselben! Am Beispiel der Medikamentenpreise läßt sich das recht gut veranschaulichen.

Als 1956 eine Rezeptgebühr von damals zwei Schilling eingeführt wurde, gab es natürlich Aufregung - wie immer, wenn Neues droht, und vor allem, wenn etwas, das gratis war, plötzlich etwas "kostet". (Daß es auch vorher etwas gekostet hatte, konnte ja keiner sehen.) Immerhin steckte ein richtiger Grundgedanke dahinter, nämlich der des "Selbstbehalts": Selbstbehalt erzieht zu Eigenverantwortung und Kostenbewußtsein, bringt also auf volkswirtschaftlicher Ebene Schadenminderung und Schonung von Ressourcen.

Doch heute? Die Rezeptgebühr ist aufs Zweiundzwanzigfache gestiegen und stellt für gar nicht wenige Menschen eine Belastung dar. Drum werden längst nicht mehr alle Rezepte in der Apotheke eingelöst - ein Sparen mit Bumerang-Effekt, denn verschleppte Behandlungen fallen aufs System zurück! Andererseits bleibt die positive Wirkung vielfach aus, weil ja immer mehr Leute von der Gebühr befreit sind (über ein Fünftel!) oder aber so gut verdienen, daß die 44 Schilling sie gewiß nicht von "Verschwendung" abhalten.

Ein Selbstbehalt "wirkt" eben nur, wenn er auf den Versicherten abgestimmt ist, was in der Privatversicherung dadurch zustandekommt, daß ein versichertes Objekt - etwa Wohnung, Auto - der finanziellen Lage des Versicherten entspricht. Der Kassenpatient aber weiß meist nicht einmal, wie teuer sein Medikament ist!

Allerdings sieht er sich immer häufiger mit folgenden Situationen konfrontiert: Erstens, daß ein Medikament weniger kostet als die Rezeptgebühr. Zweitens, daß eine Großpackung nicht länger von der Kassa bewilligt wird, - und siehe da, eine 40er-Packung kostet dann mehr als die Rezeptgebühr, aber die (nicht bewilligte) 100er-Packung weniger als zweimal die Rezeptgebühr!

Selbstverständlich empfiehlt der Apotheker in beiden Fällen, das Mittel "privat" zu kaufen, und der Patient freut sich, daß er "billiger" aussteigt. Er weiß ja nicht, daß die Herstellungskosten eines durchschnittlichen Medikaments weniger als ein Zehntel des Preises ausmachen und daß auch Lieferungs-, Lagerungs-, Verrechnungskosten bei Doppelpackungen kaum höher sind als bei einfachen Packungen, - daß also das volkswirtschaftliche Einsparungspotential sehr gering ist. Denn wüßte er es, käme er zur Schlußfolgerung, daß Rezeptgebühr und Bewilligungspraxis der Kassen ausschließlich dazu dienen, Einnahmen zu erpressen und Leistungen auszuschließen!

Eine merkwürdige Preisfestsetzung Die Pharma-Industrie liefert natürlich jede Packungsgröße, die vom Markt oder vom Gesetzgeber verlangt wird. Dennoch hat sie bei diesem Spiel den Schwarzen Peter: Denn wo sich der Kunde gefrozzelt fühlt, pflegt der Verkäufer den Frust auf Dritte abzulenken, und im Unterbewußtsein steht dann die Industrie als Komplize der Krankenkassen da, wenn nicht als der eigentliche Preistreiber! Und das, obwohl bei Medikamenten die Preise seit 1956 nur um einen Bruchteil der allgemeinen Entwicklung gestiegen und seit 1994 sogar absolut rückläufig sind!

Aber sehen wir uns einmal die Kalkulation näher an: Jener Preis, um den man ein Mittel "privat" kauft, sei hier "Listenpreis" genannt. (Im Fach-Chargon: "Apotheker-Verkaufspreis") Festgesetzt wird er von einer Preiskommission, in welcher zwar Arbeiterkammer und Wirtschaftskammer vertreten sind, - nicht aber die Apothekerkammer! (Auf die "Aufhebung der Preisbindung" wird später eingegangen.) Ein Sechstel des Listenpreises muß der Apotheker als Mehrwertsteuer (USt) abführen, - wobei in vielen Ländern die USt niedriger ist oder nicht für Medikamente gilt.

Die Hälfte ist der "Einstandspreis", geht also an die Lieferanten. Bleibt ein Drittel als Spanne. "Viel"? Nun, wer sich die Kostenstruktur mit Personal, Lagerhaltung, Versicherung und so weiter, näher ansieht, wird eher "angemessen" sagen.

Völlig unangemessen ist hingegen die Kassenverrechnung: Der Apotheker kriegt von der Kasse nämlich nur einen um 20 Prozent niedrigeren Preis! Nun könnte man einwenden, daß Großkunden immer einen besseren Preis haben. Richtig, aber Kunde ist nicht die Kasse, sondern der Patient! Zum Vergleich stelle man sich vor, daß etwa ein Baumeister, der ein abgebranntes Haus aufbaut, 20 Prozent Diskont gewähren müßte, nur weil das alte Haus durch eine Versicherung gedeckt war! Absurd, oder? (Spitäler hingegen sind tatsächlich Großkunden, und "Spitalspackungen" sind zu Recht billiger.)

Ein weiterer Vergleich macht die Absurdität noch deutlicher: Die Apotheker-Spanne beträgt ohne Rezept 33,5 Prozent des Listenpreises, mit Rezept nur 17,2 Prozent! Bei 43 Schilling Listenpreis ist sie also 14,40 (und die USt bleibt am Patienten hängen), bei 44 Schilling (mit Rezept) aber bloß 7,60 Schilling! Denn die Kasse kriegt zwar die volle Rezeptgebühr, zahlt dem Apotheker aber nur 35,40 Schilling inklusive USt, während sie obendrein aus einem Ausgleichsfonds dafür entschädigt wird, daß sie diese USt nicht als Vorsteuer in Abzug bringen kann! Packungen mit Listenpreisen knapp über der Rezeptgebühr sind daher für die Kassen echt lukrativ!

900 Millionen an Quersubvention Gleichzeitig aber bedeutet das, daß Privatzahler den Kassenapparat in einem Ausmaß quersubventionieren müssen, das sich für 1998 mit satten 900 Millionen beziffern läßt! (Nämlich, wenn man die Summe der Apothekerspannen von Kasse und Privat als gegebene Größe ansetzt.) Wo bleibt da der Aufschrei von Konsumentenschützern? Oder haben sie Aufschreiverbot wegen ihrer Kollegen, die in den Chef-Etagen der Sozialversicherer sitzen?

In diesem Lichte ist auch eine seit kurzem laufende Initiative zur "Selbstmedikation" zu betrachten: Die ärztliche Rezeptpflicht soll für eine größere Zahl von Medikamenten als bisher abgeschafft werden. Die errechneten Zahlen stehen hier ebensowenig zur Debatte wie die medizinischen Einwände. Wohl aber gilt es zu hinterfragen, was die echten oder vermuteten Einsparungen von jährlich 3,5 Milliarden Schilling bedeuten, wenn nämlich jene Arztbesuche entfallen, die nur wegen eines Rezepts getätigt werden: Erstens müßten die Kassen weniger an die Apotheker zahlen. Das wäre natürlich nur eine Umschichtung von Kasse auf Privat. (Und würde wegen der höheren "Privat"-Spanne das Aufkommen an USt und Einkommenssteuer erhöhen!) Zweitens müßten die Kassen weniger an die Ärzte zahlen. Das wäre eine echte Einsparung - zum Nachteil der Ärzte.

Selbstmedikation: Vorteile für Arbeitgeber Drittens aber würden jene Wertschöpfungsverluste reduziert, die durch Arztbesuche in der Arbeitszeit entstehen. Und das ist zweifellos relevant, denn es wäre eine Reduzierung von bezahlten Nichtleistungszeiten, also genau von einem Teil dessen, was irreführenderweise als "Lohnnebenkosten" durch die Medien geistert! (Tatsächlich sind ja diese "Lohnnebenkosten" allergrößtenteils keine "Nebenkosten", sondern echte "Lohnkosten", d. h. Zahlungen des Arbeitgebers an den Arbeitnehmer selbst oder in dessen Interesse an Dritte.)

Summa summarum erscheint Selbstmedikation durchaus sinnvoll, - aber eben nur, wenn das ganze System saniert wird, denn sonst käme es bloß zu weiterer Quersubventionierung!

Nun noch zur per 1. September in Kraft getreteten (und wahlkampfbedingt kaum beachteten) Aufhebung der Preisbindung für Medikamente: Sie ist ein Ansatz zu Flexibilisierung - ob sie auch den Patienten nützt, muß sich erst zeigen. Sicher ist aber, daß eine bisher mit "Bewilligungen" befaßte Bürokratie jetzt für "Prüfungen" zuständig ist, also vollumfänglich erhalten bleibt - nur mit reduzierter Verantwortung!

Das paßt genau zu all den "Liberalisierungen", bei denen Gewinne privatisiert, Verluste sozialisiert, Haftungen reduziert, Kosten verschoben, Steuern umbenannt und parlamentarische Kontrollen eingeschränkt werden! Und es ist symptomatisch für eine Politik, bei der nicht etwa unproduktive Tätigkeiten (und damit verbundener Energieverbrauch, Umweltbelastung) eingedämmt, sondern immer mehr Leute im "quartären" Sektor scheinbeschäftigt werden, also damit, die produktive Arbeit zu behindern!

Die große Idee der Sozialversicherung erstickt in Kostenverschleierung, was schon mit den Beiträgen beginnt, die trickreich zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern aufgeteilt sind: Es wäre viel gescheiter, die Löhne um den Arbeitgeberanteil zu erhöhen und alles in einer Summe vom Lohn abzuziehen - bei gleichem Nettolohn und weniger Rechenarbeit!

Arbeitnehmer würden dann sehen, was der Spaß kostet. Sie würden begreifen, daß auch die zugeschossenen Steuermilliarden letztlich nur aus ihrer eigenen Tasche kommen - genau wie all jene "Gratis"-Leistungen, die der Staat ohne Vergütung den Arbeitgebern, Ärzten, Apothekern aufhalst!

Wenn ihnen dazu noch klar wird, was trotz des gigantischen Aufwandes alles ungedeckt bleibt, dann ist der Zuckerguß endgültig weg von den bitteren Pillen, und echten Reformen steht nichts mehr im Wege: Versicherungspflicht statt Pflichtversicherung, Wettbewerb statt Monopol, Eigenverantwortung statt Sozialbürokrateska!

Der Autor ist Kolumnist und regelmäßiger Autor der Wochenzeitung "Zur Zeit".