Mehr Effizienz im Gesundheitswesen

dieFurche: Schon im Jahr vor der Umstellung auf die leistungsorientierte Krankenanstalten-Finanzierung (LKF) und voraussichtlich auch im ersten LKF-Jahr wurde in Österreich der Trend der zehnprozentigen Kostensteigerung gebrochen. Nur mehr gut zwei Prozent Mehrkosten, das ist überraschend wenig. Warum?

Christian Köck: Das hat, glaube ich, nichts mit der Finanzierungsform zu tun, sondern mit dem Kostendeckel in der Bund-Länder-Vereinbarung. Man hätte genauso weiter nach Spitalstagen verrechnen können, das hätte nichts geändert. Und diesen Deckel hatten die Amerikaner früher nicht. Auf die Spitze gebracht, ist das LKF nichts als ein anderes Buchhaltungssystem. Das vorhandene Geld wird nach anderen Kriterien verteilt. Und das schafft andere Anreize, aber keinen, im ganzen System weniger auszugeben. Daß es mit Fall-Pauschalen weniger kostet, ist nicht nachweisbar.

dieFurche: Auf welchen Ebenen wurden die Ausgaben plafondiert?

Köck: Der Bund und die Kassen haben ihre Zuschüsse limitiert. Damit bleiben die Träger, also Länder und Gemeinden, über. Und die sind in der Budgetkrise interessiert, einen Deckel einzuführen.

dieFurche: Also befürworten Sie das Deckeln?

Köck: Absolut. Wenn man nicht will, daß es mehr kostet, darf man nicht mehr Geld ausgeben. So einfach ist das. Sie nützen die vorhandene Investition (das Krankenhaus) besser aus, verkürzen die Aufenthaltsdauer. Sie schaffen mehr freie Betten. Nachdem wir aber aus internationalen Daten wissen, daß 92 Prozent der Wahrscheinlichkeit einer Aufnahme ins Krankenhaus durch die Existenz eines Bettes bestimmt ist, zeigt sich, daß angebotsinduzierte Nachfrage der wesentlichste Faktor ist. Wenn's freie Kapazitäten gibt, wird aufgenommen.

dieFurche: Was folgern Sie daraus?

Köck: Angebot limitieren! Eine Möglichkeit ist der Kostendeckel, eine andere wäre eine Ressourcenplanung. In bestimmten Bereichen kann man dann Schwerpunkte setzen, in anderen sperrt man Krankenhäuser zu.

dieFurche: Das überfordert aber das Gesundheitssystem außerhalb der Spitalsmauern.

Köck: In der extramuralen Versorgung hat Österreich ein Defizit, keine Frage. Die wirkliche Gesundheitsreform müßte eine Veränderung der Versorgungsstruktur sein: weg vom Krankenhaus hin zum extramuralen Bereich.

dieFurche: Dafür setzt das neue System keinen Anreiz?

Köck: Überhaupt nicht. Es erhöht nur den Druck auf die extramurale Versorgung, weil die Krankenhäuser ein Interesse haben, daß früher entlassen wird. Anders als in den USA gibt es dafür in Österreich allerdings ein Limit. Nicht je kürzer die Aufenthaltsdauer ist, desto mehr profitieren Sie davon als Krankenhaus. Je nach Diagnose sollen Sie nicht unter eine bestimmte Dauer kommen, wenn Sie die maximalen Punkte abrechnen wollen.

dieFurche: Hat das LKF also aus Ihrer Sicht kaum positive Folgen aufs System?

Köck: Doch. Ein sinnvoller Effekt ist die Zentralisierung von Leistungen. Momentan ist es noch ein Problem, daß in kleinen Krankenhäusern sehr viel - aber sehr selten und daher mit mangelnder Qualität und ungünstigen Kosten - gemacht wird.

dieFurche: Schafft das System genug Anreize für diese Spezialisierung? Oder sollte es noch zusätzlich einen Großgeräteplan geben, damit nicht haufenweise Apparate verkauft werden?

Köck: Absolut. Aber dafür gibt's auch andere Methoden. Ich würde nicht für eine struktur-, sondern eine ergebnisbezogene Steuerung argumentieren. Verbinden wir doch - und das geschieht weder in Österreich noch in Deutschland - die Finanzierung mit der Qualität des Ergebnisses! Die, die finanzieren, kaufen derzeit noch die Katze im Sack und haben keine Ahnung, welche Qualität sie für die Fallpauschale bekommen. Das ist so, als ob sie einen Videorecorder kaufen, ohne zu wissen, was der kann. Sie wissen nur, der Patient wurde behandelt, aber nicht, ob er nach drei Wochen wieder ins Spital muß, weil sich bei einer Hüftgelenksoperation, zum Beispiel, die Prothese löst. Dem kann man natürlich über Kontrollmechanismen nachgehen, aber das macht einen großen Aufwand an Transaktionskosten. Die muß man mitberücksichtigen. Eine Steuerung des Gesundheitssystems ohne Messung der Ergebnisqualität ist - auch bei tagbezogener Finanzierung - sowieso eine halbe Sache.

dieFurche: In Sonntagsreden wird oft Vorsorgen statt Heilen gepredigt. Rechnet sich Prävention?

Köck: Absolut. Wenn Sie für alle Männer im Alter von 60 Jahren unabhängig von Symptomen ein Belastungs-EKG machen, dann ist das eine Screening-Maßnahme, die 40 US-Dollar (rund 510 Schilling, Anm.) pro gerettetem Lebensjahr kostet. Vergleichen Sie das mit einer Herztransplantation für 50jährige mit terminaler Herzerkrankung, dann kostet ein gerettetes Lebensjahr 104.000 US-Dollar (rund 1,34 Millionen Schilling).

dieFurche: Was machen Sie dann mit dem 50jährigen im Wissen um die 2.600 Lebensjahre, die Sie ums gleiche Geld retten könnten?

Köck: Als Doktor würde ich natürlich die Herztransplantation machen. Aber diese Entscheidung darf doch nicht dort fallen, sondern viel früher, wo sich die Frage stellt: Wie verteilen wir die knappen Mittel?

dieFurche: Aber irgendwo, auf der abgehobenen administrativen Ebene sagt dann doch jemand: Mir sind die 2.600 Lebensjahre lieber als der 50jährige mit der terminalen Herzkrankheit. Der soll sterben.

Köck: Ja, aber das sagen wir auch so. Alle Gesundheitssysteme auf der Welt rationieren. Ich glaube, daß ein System gerechter und besser ist, in dem offen diskutiert wird und jeder weiß, wie rationiert wird. Das Wesentliche ist, daß man sich nach gesundheitspolitisch sinnvollen Kriterien entscheidet und nicht zwischen Personengruppen.

Mein wichtigstes Kriterium wäre die Effizienz: Wo bringt das eingesetzte Geld den größten Nutzen, wie etwa gerettete Lebensjahre. Ich möchte nicht mißverstanden werden. Ich sage nicht: "Die Alten sollen sterben". Sie sind immer mit dem Menschen konfrontiert, den Sie sehen. Und da ist es natürlich richtig zu intervenieren und alles zu tun, was möglich ist.

dieFurche: Wir rationieren also bereits. Wo fällt denn schon heute jemand um eine Standard-Betreuung um, weil wir woanders eine entsprechende Entscheidung getroffen haben?

Köck: Überall dort, wo wir z. B. in Pflegeheimen nicht genug Physiotherapie anbieten. Oder wo wir nicht genug gegen das Rauchen tun. Es gibt unendlich viele Präventionsmaßnahmen, die wir nicht machen. Wenn wir alles das weglassen würden, von dem nicht bewiesen ist, daß es was bringt, bräuchten wir in bestimmten Bereichen gar nicht rationieren.

dieFurche: Was wird routinemäßig getan, ohne daß es was bringt?

Köck: Zum Beispiel gibt es fünf oder sechs große Vergleichsstudien zur Frage, ob Ultraschall in der Schwangerschaft für Nicht-Risiko-Patientinnen zu einer Verbesserung von Morbidität und Mortalität führt. Keine dieser Studien konnte nachweisen, daß das so ist. Trotzdem wird Ultraschall in der Schwangerschaft eine Routine. Bestimmte Gynäkologen fordern zehn bis 15 Ultraschall-Untersuchungen. Das ist natürlich völliger Schwachsinn aus gesundheitsökonomischer Sicht. Daß das subjektiv was bringen kann, mein Kind am Schirm zu sehen und ein Foto zu bekommen, das mag sein. Es ist aber mehr als fragwürdig, ob das Gesundheitssystem diese Beruhigung finanzieren soll.

Das Gespräch führte Roland Schönbauer.

Zur Person Als Mediziner und Ökonom ein Gesundheitsmanager "Außer beim Militär war ich noch nie in einer Organisation, in der so schlecht mit Menschen - Mitarbeitern wie Patienten - umgegangen wurde", war der damalige Medizinstudent Christian Köck über eine Wiener Universitätsklinik entsetzt. Die Suche nach dem Wurm im System brachte ihn zum Studium der Ökonomie. Fünf Jahre lang war Köck dann zuständig für Fragen der Organisationsentwicklung der Wiener Krankenhäuser.

Heute lehrt der Doppel-Doktor an der Wiener Wirtschafts-Universität und an der "Faculty of Public Health" der Harvard-Universität in Boston.

Mit der Ärztekammer Berlin organisiert Köck den einzigen interdisziplinären Lehrgang zu Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Der Enddreißiger, der hierzulande als ministrabel gilt, ist außerdem Vorsitzender der "Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung" in Tübingen.