Diagnostischer Rundumschlag

Die Leistungen in allen Bereichen des Gesundheitswesens werden in der Regel von Ärzten veranlaßt, die damit entsprechende Kosten im Rahmen von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen verursachen. Der Patient leitet die Nachfrage von Gesundheitsleistungen durch den Arzt ein, falls er sich etwa krank fühlt, hat aber auf den weiteren Kostenverlauf einen relativ geringen Einfluß, da er die Notwendigkeit, Wirksamkeit, aber auch die Qualität der getroffenen Maßnahmen kaum mehr beurteilen kann.

Zahler ist wiederum ein Dritter, und so besteht eine ausgeprägte Trennung zwischen Konsument /(Patient), Nachfrager (Arzt) und Zahler (Krankenkasse, Spitalserhalter) mit völlig verschiedener Handlungsmotivation dieser drei Partner, die viel zu wenig berücksichtigt wird und schwere Fehlentwicklungen aus volkswirtschaftlicher Sicht zur Folge hat.

Den niedergelassenen Ärzten, die mit einem relativ geringen Honorarvolumen (14 Milliarden Schilling im Jahr 1985) über 90 Prozent der Patienten betreuen, stehen die Krankenhäuser als Konzentration von Fachwissen, Technologie und Mitteleinsatz (45 Milliarden im Jahr 1985) gegenüber. Ihre heutige Bedeutung und Kostenintensität überschreitet bei weitem das zweckmäßige Ausmaß.

Gleichzeitig muß damit gerechnet werden, daß die Kosten des Krankenhausbereiches als Sektor im Gesundheitswesen sich unter sonst gleichbleibenden Bedingungen weiterhin überproportional entwickeln werden (derzeit zehn Prozent pro Jahr). Diese Kostensteigerung ist im wesentlichen durch den medizinischen Fortschritt an sich verursacht.

Anreize zu unökonomischem Verhalten bestehen seit Jahren und werden durch unzweckmäßige Finanzierungsregelungen ausgelöst und durch schlechte Organisationsformen noch verstärkt. Die Situation für die Spitalsfinanzierung kann als bekannt vorausgesetzt werden. Es sind dies: die pauschalierte Bezahlung aufgrund des Bettenbelages, die ka-meralistische Buchführung mit Jahresbudgets, die budgetäre Benachteiligung im Folgejahr bei Einsparungen, die geteilte Finanzierung durch mehrere Kostenträger.

Unter diesen Rahmenbedingungen wird nun der Arzt im Krankenhaus tätig, dessen Aufgabe darin bestehen sollte, die Krankheit eines aufgenommenen Patienten rasch festzustellen und zweckmäßig zu behandeln.

Dabei werden allerdings folgende Motivationen wirksam: Erstens richtet sich der Arzt nach den vermeintlichen Interessen des Spitalserhalters und handelt primär nach betriebswirtschaftlichen Motiven. Zweitens führt die psychologische Situation in einem Großbetrieb tendenziell immer zu einer Ausweitung. Drittens werden zusätzlich direkte ökonomische Eigeninteressen wirksam (Einkünfte aus Spitalsambulanzen, Sonderklassegebühren).

Der Arzt im Krankenhaus paßt sich den (jahrelangen) Wünschen des Spitalserhalters an. Er füllt die Betten so gut er kann, er läßt die Patienten auch über das Wochenende nicht nach Hause. Er akzeptiert eine unwirtschaftliche Organisation.

Dies bedeutet, daß der Ablauf der medizinischen Maßnahmen im Krankenhaus aus betriebswirtschaftlichem Interesse stark verlangsamt wird. Die Befunderhebung erfolgt schrittweise, die Nutzung der Einrichtungen nur halbtags, Engpässe im apparativen Bereich oder im Operationssaal werden nicht behoben.

Dadurch wird die Liegedauer verlängert, die Patienten befinden sich immer in einer Warteposition oder werden vor Belegung des Bettes durch einen anderen Patienten nicht entlassen. Schließlich liegen auch zum Teil die falschen Patienten im Krankenhaus, die etwa genau so gut ambulant als stationär untersucht oder behandelt werden könnten. Auf das Problem der Pflegefälle im Akutkrankenhaus oder der Patienten, die Rehabilitationsmaßnahmen bekommen sollten, sei nur hingewiesen.

Auch psychologische Momente führen zu einer Leistungsausweitung. Jeder Arzt betreut natürlich gerne viele Patienten, hat viele Betten. Je größer der Arbeitsbereich, umso besser ist sein Image. Umgekehrt ist eine notwendige Selbstbeschränkung zwar ein modernes Schlagwort, wird aber in der Regel nicht bei der eigenen Person begonnen.

Die Ärzte sind in der Regel über die Folgekosten, die sie verursachen, nicht informiert und zwar nicht einmal über die direkten primären Kosten, von den sekundären und tertiären gar nicht zu reden. Meist hat das Krankenhaus selbst nicht diese Informationen (außer den Ordensspitälern).

Diese fehlende Kostentransparenz führt aber auch dazu, daß man sich im Krankenhaus nicht auf die zweckmäßigen Untersuchungsverfahren und Therapiemöglichkeiten beschränkt, sondern im Sinne eines diagnostischen „Rundumschlags“, einer unkritischen therapeutischen Polypragmasie, die Komplettierung aller Informationen auch ohne unmittelbaren medizinischen Wert („Vollständigkeitssyn-drom“) anstrebt, wobei vieles auch ambulant durchführbar wäre.

Derzeit läuft die Motivation eher in die entgegengesetzte Richtung, und ein Patient einer medizinischen Universitätsklinik wird kaum entlassen, ohne daß nicht alle denkbaren Untersuchungen durchgeführt wurden, ganz gleich aus welchem Grund ursprünglich die Aufnahme notwendig war. Erst wenn man wirklich nichts findet, ist der Patient gesund.

Dazu kommt noch, daß sowohl Effektivität (Wirksamkeit) als auch Effizienz (Kostengünstigkeit) der getroffenen Therapiemaßnahmen nicht immer hoch einzuschätzen sind.

Es sind daher die Ärzte Gefangene eines Systems, eines schlechten, unökonomischen Systems, das seit Jahrzehnten, seit Ärztegenerationen auf sie einwirkt. Notwendig wäre daher eine völlige Änderung der Motivationsmechanismen im Sinne auf ein leistungsorientiertes, fallbezogenes und diagnoseabhängiges Finanzierungssystem. Dies, kombiniert mit einer Qualitätskontrolle, die auch heute schon notwendig wäre, um Schwachstellen zu erfassen, den Minimalstandard festzulegen und Verbesserungen zu ermöglichen.

Der Autor ist Universitätsprofessor für Gefäßchirurgie, Primarius am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien und Abgeordneter zum wiener Landtag. Der Beitrag zitiert auszugsweise seinen Vortrag in Alpbach am 18. August 1986.