Wer bekommt die Spender-Niere?

Ethische Maßstäbe an die Medizin zu legen, ist in letzter Zeit Mode geworden: Zwar gibt es in jüngerer Zeit verschiedene Deklarationen über Ethik in der Medizin, an allen Spitälern, selbst an den kleinsten, werden Ethikkommissionen eingerichtet, die alles mögliche unter dem Gesichtspunkt der Ethik diskutieren sollen. Braucht man wirklich Entscheidungen — das weiß ich aus eigener Erfahrung —, bekommt man sie aber dort sicher nicht.

Bestimmte Entwicklungen und Fortschritte in der Medizin haben ethische Fragen in den Vordergrund gerückt. Auch die OrganTransplantation enthält neben den rein medizinischen Aspekten viele ethische, psychologische und soziale Komponenten...

Es ist immer sehr schwierig, in Grenzfällen mit einem Patienten über die Problematik von diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen zu sprechen, weil zwischen Arzt und Patienten von vornherein Chancenungleichheit besteht. Das Wissen des Arztes ist in der Regel dem des Patienten überlegen.

Zu Konflikten kommt es zwangsläufig dann, wenn Eingriffe nicht nur der Behandlung dienen, sondern auch Forschungszwecken.

Dazu kommt noch, daß wir die Probleme immer nur als Gesunde sehen, nicht als Kranke. Es ist ein großer Unterschied, ob ich als Gesunder etwa über eine Herztransplantation diskutiere oder ob ich selbst schwer krank bin und das Ende vor mir sehe.

Zum Thema: In der Transplantations-Chirurgie werden vor allem Nieren verpflanzt (in Österreich pro Jahr ungefähr 300 Nieren-Transplantationen), jährlich werden rund 50 Herztransplantationen und etwa 30 Transplantationen von Leber und Bauchspeicheldrüse durchgeführt.

Die Probleme, die in die medizinische Ethik übergreifen, liegen einerseits beim Spender, anderseits beim Empfänger. Die Transplantationsmedizin, besonders wenn es um die Verpflanzung des Herzens geht, ist sehr stark mit emotionellen Gesichtspunkten belastet. Man kann durchaus verstehen, daß bei der Verpflanzung solcher Organe Angst auftritt, daß alle möglichen Horrorvorstellungen'damit verbunden werden.

Aus der Angst vor diesen neuen Technologien entsteht auch der Wunsch nach Legitimation. Das heißt Legitimation auch für das ärztliche Handeln. Weil man glaubt, ein einzelner könne in solchen Fällen nicht entscheiden, kommt es zur Bildung von Kommissionen.

. Organverpflanzung ist nur dann sinnvoll und gerechtfertigt, wenn es zu einer deutlichen Verbesserung der Organfunktionen kommt und wenn gleichzeitig eine Verbesserung der Lebensqualität damit verbunden ist. Und dies kann man bei vielen Patienten eindeutig bejahen. , Trotzdem ergibt sich eine Reihe von ethischen Fragen. Zwar ist das Problem des Organspenders heute gesetzlich und medizinisch gelöst. Ich glaube sagen zu können, daß jene hirntoten Menschen, die als Organspender ausgewählt werden können, tatsächlich hirntot sind. Darüber besteht kein Zweifel.

Große Probleme hingegen sehen wir beim Geheimhalten von Spender und Empfänger. Es kann vorkommen, daß die Angehörigen des Organspenders, die den Tod des ihnen nahen Menschen nicht verwinden können, den Empfänger des Organs oder seine' Angehörigen geradezu terrorisieren.

Eine andere Frage ist die der Empfängerauswahl. Allein in Wien warten mehr als 300 Menschen auf eine Niere. Pro Jahr können in ganz Österreich 300, in Wien ungefähr 150 Nieren trans-plantiert werden. Man kann sich ausrechnen, wie lang der einzelne Patient auf eine Niere warten muß. Ähnlich ist es bei Herztransplantationen.

Schon in den sechziger Jahren gab es in den USA Kommissionen, die darüber zu befinden hatten, welcher Patient ein bestimmtes lebensrettendes Behandlungsverfahren bekommen sollte.

Der Mangel an Organspendern im Vergleich zu den potentiellen Empfängern ist in der Tat schwierig zu lösen. Es ist nämlich so, daß es den Patienten, die auf der Warteliste stehen und auf ein Organ warten, immer schlechter geht, sie werden immer kränker. Wird ein Patient auf die Warteliste für eine Transplantation gesetzt, beträgt seine mittlere Lebenserwartung sechs Monate.

Für den Erfolg einer Transplantation macht es aber einen Unterschied, ob sie im ersten Monat vorgenommen wird, wenn der Kranke noch eine theoretische Lebenserwartung von fünf Monaten vor sich hat, oder im letzten Augenblick.

Nach einer Herztransplantation leben jedoch sieben von zehn Patienten noch mindestens zehn Jahre. Daher müssen wir zuweilen die Entscheidung treffen, wenn ein Patient über die Zeit hinaus ist, und von den sachlichen Kriterien her als nicht mehr transplantationsfähig bezeichnen.

Es gibt auch andere Ausschlußkriterien, die vielleicht unethisch, aber notwendig sind, etwa das Alter. Wir transplantieren keine alten Menschen, weil wir wissen, daß die Ergebnisse viel, viel schlechter sind als bei den jüngeren Patienten.

Wir müssen uns auch fragen, ob wir überhaupt berechtigt sind, solche teuren Behandlungsverfahren durchzuführen. Eine normale Nierentransplantation kostet 300.000 Schilling, ein Jahr Dialyse - soviel ich weiß — 500.000 Schilling. Die Kosten für eine Herztransplantation liegen bei 500.000 Schilling, die Folge-Behandlung pro Jahr bei weiteren 150.000 bis 200.000 Schilling.

Sind wir berechtigt, solche Behandlungsformen überhaupt anzuwenden, wenn es in der Dritten Welt am Allernötigsten in der medizinischen Versorgung, etwa an Penicillin-Spritzen fehlt?

Ethik darf nicht von Forschergeist, Enthusiasmus und Experimentierfreudigkeit verdrängt werden. Man sollte versuchen, alle diese Komponenten miteinander zu verbinden. Das scheint auf den ersten Blick sehr schwierig.

In der Praxis stellen sich solche Fragen jedoch relativ selten. Ich bin auch verantwortlich für eine sehr große Intensivstation, wo immer wieder zu entscheiden ist, ob bei gewissen, auch jungen Patienten Lebensverlängerung noch sinnvoll ist oder nicht. Bei entsprechender Erfahrung und entsprechendem Abwägen unter dem Gesichtspunkt „Wie würde ich bei mir selbst handeln?“, findet man eigentlich meistens den richtigen sinnvollen Weg.

Der Autor ist Vorstand der II. Chirurgischen Universitätsklinik in Wien.