Franz Kohmaier skizziert einige Leitlinien für eine wirkliche Gesundheitsreform, die diesen Namen - anders als die jetzt diskutierte - auch verdienen würde.
Seit 20 Jahren diskutiert man über eine notwendige Gesundheitsreform. Geschehen ist praktisch nichts. Warum ist diese Reform so dringend?
* Wegen der demografischen Entwicklung - das hat die Gesundheitsfinanzierung mit der Pensionsversicherung gemein.
* Die Gesundheitskosten für einen 80-Jährigen sind dreimal so hoch wie für einen 20-Jährigen.
* Die Gesundheitskosten steigen durch die moderne Medizin stark überproportional; dafür ist diese aber auch wesentlich effizienter und mit eine der Ursachen der stark steigenden Lebenserwartung.
Die Politiker haben aber bisher immer nur eine Lösung gekannt: mehr Geld. Sei es durch erhöhte Beiträge, sei es durch Steuerfinanzierung, sei es durch Verbreiterung der Bemessungsgrundlage usw. Aber heute einige Milliarden mehr reicht höchstens für ein paar Jahre, dann kommt die nächste Erhöhung und die übernächste. Hochrechnungen ergeben einen möglichen Beitragssatz nach 2030 von bis zu 20(!) Prozent, derzeit sind es acht Prozent. Aber nur mehr Geld heißt Wasser in einen löchrigen Pool schütten.
Nun soll eine so genannte Gesundheitsreform - so genannt, weil die eigentliche Problematik, das Verzahnen von Krankenhaus und niedergelassenen Ärzten, das heißt die Finanzierung aus einer Hand, nicht einmal erwähnt wird - beschlossen werden. Erreicht sie wirklich jene Millioneneinsparungen, die langfristig unbedingt notwendig wären? Richtigerweise will man bei den explodierenden Kosten für Medikamente sparen. Die Ärzte sollen keine bestimmten Medikamente mehr verschreiben, sondern nur die Wirkstoffe, und erst der Apotheker entscheidet, welches das billigste Medikament (Generikon) ist, das für die Heilswirkung notwendig ist.
Widerstand aller Beteiligten
Der administrative Mehraufwand bei Ärzten und Apothekern kann mit entsprechenden EDV-Programmen beherrscht werden; aber der Widerstand wird von den Patienten kommen, die ihre gewohnten Medikamente mit aller Zähigkeit verteidigen werden. Ausreden - wie: das neue Medikament hat nicht die Wirkung vom gewohnten oder wird nicht vertragen - sind ja nicht schwer zu finden.
Aber warum kompliziert, wenn es einfach auch geht?
Die Krankenkasse soll nur das billigste Generikon vergüten, und die Differenz soll der Patient, wenn er auf dem gewohnten Medikament beharrt, aufzahlen. Wo gibt es da Probleme?
Die Idee, ca. 300 Millionen Euro über eine Vermögenssteuer aufzubringen, ist aber nicht vom Tisch. Nur: Das reicht hinten und vorn nicht, es sind Milliarden Euro notwendig. Mehr noch: Jede Steuerfinanzierung ist kontraproduktiv, denn sie verhindert eine echte Sanierung des Systems. Warum sich anstrengen und unpopuläre Lösungen anstreben, wenn es doch die populäre Steuerfinanzierung gibt?
Sparpotenzial bei Spitälern
Die Gesundheitsökonomen rechnen uns vor, dass unser derzeitiges Gesundheitssystem über ein gewaltiges Sparpotenzial verfügt, das bisher wegen des Widerstands der Gesundheitsbürokratie und vor allem der Ärzteschaft nicht ausgeschöpft werden konnte. Dieses Sparpotenzial liegt beim Krankenhaus, dem man organisierte Verschwendung vorhält. Es wird auf ca. drei Milliarden Euro geschätzt. Allein durch Vernetzung mit Hilfe der modernen Informationstechnologie zwischen Krankenhaus und niedergelassenen Ärzten könnte ein Sparpotenzial von ein bis zwei Milliarden Euro realisiert werden.
Das weitaus größere Sparpotenzial kann aber nur durch eine grundlegende Strukturreform des gesamten Gesundheitssystems realisiert werden.
Wo sollte und könnte man ansetzen? Grundsätzlich sind am Gesundheitswesen folgende Player beteiligt: das Krankenhaus, die soziale Krankenversicherung (KV) und der Bund (Länder, Gemeinden). Sie sind verpflichtet, zumindest ein Defizit zu vermeiden, die niedergelassenen Ärzte müssen gewinnorientiert sein. Dem steht der fordernde Versicherte als Patient gegenüber, der überhaupt nicht an Einsparungen interessiert sein kann. Im Gegenteil, er fordert die teuerste Medizin, maximale Bequemlichkeit im Krankenhaus, volle Verfügbarkeit (Tag und Nacht und Wochenenden) und ist nicht bereit, irgendwelche Erschwerungen oder Belastungen zu akzeptieren.
Die Gesundheit darf (fast) nichts kosten - dieser ideologisch fundierte Grundsatz ist durch jahrzehntelange Indoktrinierung in der österreichischen Mentalität fest verankert. Ohne (finanzielle) Einbindung des versicherten Patienten muss jede Gesundheitsreform zum Flop werden.
Dazu kommt noch die zweifache Finanzierung: Die KV, die selbst mit einem steigenden Defizit konfrontiert ist, ist bestrebt, durch Druck auf die Ärzte bzw. Nichtfinanzierung jede aufwendige Behandlung möglichst zu vermeiden. Die Ärzte delegieren daher jede aufwändige Behandlung an das Krankenhaus. Dieses Abschieben wird dadurch erleichtert, dass der versicherte Patient selbst lieber ins Krankenhaus geht, als sich vom niedergelassenen Arzt behandeln zu lassen. Denn zum Nulltarif ist der (fast) kostenlose Krankenhausaufenthalt - mit Hotelkomfort - aus Sicht des Patienten einer ambulanten Behandlung vorzuziehen. Nur ist der Krankenhausaufenthalt die teuerste Form der Behandlung - was aber für den Patienten (Versicherten) völlig uninteressant ist. In Österreich geht man doppelt so oft ins Krankenhaus als etwa in Holland.
Eine echte Gesundheitsreform muss daher anstreben: eine weitgehende Reduzierung der Krankenhausbesuchsfrequenz, verbunden mit einer Reduzierung der Krankenhausbetten, das heißt Reduzierung auf Schwerpunktkrankenhäuser.
Das würde aber voraussetzen, dass flächendeckend Ersatz geschaffen wird. Dezentral müssten daher in allen größeren Gemeinden Ärztezentren eingerichtet werden, die zumindest zweischichtig und auch an Wochenenden und in Urlaubszeiten besetzt sind. Fachärzte in Rufbereitschaft können das Angebot fallweise ergänzen. Zur Senkung der Krankenhausaufenthalte muss auch die Hauskrankenpflege verstärkt werden. Aber das funktioniert nur mit einem ausgebauten Hauspflegenetz - und vor allem: Der Patient muss mitspielen. Das wird er aber nur tun, wenn er durch finanzielle Anreize eingebunden wird. Grundsätzlich sind die Menschen bereit, für ihre Gesundheit jeden Betrag zu bezahlen, was die Milliarden, die für - oft fragwürdige - Kuren, Arzneien ausgegeben werden, beweisen. Am Anfang steht die Information des Versicherten über die Kosten, die er verursacht. Der Anfang ist gemacht: Der Versicherte erhält jährlich eine (Teil-) Aufstellung der angefallenen Kosten, jedoch bisher ohne jede Wirkung.
Gesundheitsbilanz
Notwendig wäre:
* Eine Art Gesundheitsbilanz für jeden Versicherten, die wirklich sämtliche Kosten auflistet, die angefallen sind: Krankenhaus, Arztbesuche, Medikamente, Kuren usw.
* Diesen Kosten sind die eingezahlten Beiträge und die Selbstbehalte gegenüberzustellen.
* Um dem Gefühl vorzubeugen, dass man mehr eingezahlt hat, als man herausbekommt - vor allem bei Jüngeren, die eher wenig Leistungen in Anspruch nehmen -, ist eine ausreichende Altersreserve einzubauen. Ebenso eine Reserve für Großschäden (Unfälle, Operationen usw.).
Diese Gesundheitsbilanz ist Voraussetzung für ein einzuführendes Bonus/Malus-System, wie es die private KV vorsieht. Erst dann wird sich der Versicherte für diese Bilanz interessieren und bereit sein, an notwendigen Einsparungsmaßnahmen aktiv mitzuarbeiten. Durch die Einführung der einkommensbezogenen Selbstbehalte (zwei Prozent) sind nun alle Gegenargumente (Zweiklassenmedizin) hinfällig geworden. Selbst wenn jemand nur 1000 Euro verdient, sind 20 Euro für die Gesundheit sicher zumutbar.
Nur mit diesen umfassenden, einkommensbezogenen Selbstbehalten können alle bisher diskutierten Systemreformen wirksam durchgesetzt werden. Der Patient wird zum mächtigen Kontroller aller Leistungen (Krankenhaus, Arzt, Medikamente). Und nur so lassen sich die oben erklärten Strukturreformmaßnahmen durchsetzen.
Der Autor ist Sozialversicherungsexperte.
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