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Große Ratlosigkeit vor dem Tod

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Wie Ärzte, Pflegepersonal und Angehörige mit Sterbenden umgehen: Eine Betrachtung aus psychologischer Sicht

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Wie Ärzte, Pflegepersonal und Angehörige mit Sterbenden umgehen: Eine Betrachtung aus psychologischer Sicht

Thema: Im Gegensatz zu früheren Zeiten und anderen Kulturen tun sich die westlichen Industriegesellschaften schwer im Umgang mit dem Tod und dem Sterben. Beides wird möglichst ausgeblendet. Im folgenden eine Analyse des Verhaltens der unmittelbar Betroffenen.

Die Psychologie als "Wissenschaft vom menschlichen Erleben und Verhalten" hat zunächst zu fragen:

* Wie erlebt der Mensch die Situation des Lebensendes,

* wie verhält er sich in dieser oder angesichts dieser,

* und was sind die Gründe für dieses Erleben und Verhalten?

Die Psychologie hat aber dann weiter zu fragen: Welche Konsequenzen sind aus diesen Erkenntnissen zu ziehen, wie kann man intervenieren, wie kann man helfen, dem Sterbenden die Situation zu erleichtern?

Wir haben hier einmal die Situation vom Sterbenden selbst aus zu sehen, sodann, von Arzt und Pflegekräften aus ... und vor allem von den Angehörigen her.

Untersuchungen aus der Sicht des Sterbenden sind selten. Es sind eher Untersuchungen zur Einstellung zur Endlichkeit des Daseins, meist durchgeführt an Menschen, für die das Lebensende noch nicht Realität wird.

Tod und Sterben aus der Sicht der Älteren: Die Individualität des Sterbens.

"Jeder Mensch hat seinen eigenen Tod" (Rilke), jeder Mensch hat seine ihm ureigenste Art, den letzten Weg seines irdischen Daseins zu gehen. Der Tod ist die letzte "developmental task", die letzte Entwicklungsaufgabe (Havighurst), die jedes Individuum für sich zu meistern hat. Wir können uns vielleicht auf diese Entwicklungsaufgabe (genau wie auf alle anderen Entwicklungsaufgaben wie Partnerwahl, Familiengründung, empty-nest-Situation, Pensionierung, Verwitwung u.dergl.mehr) vorbereiten, indem wir diese Situation antizipieren und nicht als Unangenehmes von vorneherein verdrängen.

Der Theorie nach müsste eine Antizipation der Situation die Auseinandersetzung mit dieser in der konkreten Situation erleichtern. Das trifft zweifelsohne für die Familiengründung, die Entbindung, die empty-nest-Situation, die Scheidung, die Pensionierung, den Umzug ins Altenheim zu. Für diese Situationen ist - wie Untersuchungen gezeigt haben - die konkrete gedankliche Vorwegnahme nachgewiesenermaßen eine Hilfe, welche die Anpassung an die neue Situation erleichtert. Ob das allerdings auch für das Sterben zutrifft, kann ich Ihnen nicht sagen. Über das Sterben reden oder das eigene Sterben bis in alle Einzelheiten zu antizipieren, das ist zweierlei.

Die Formen der Auseinandersetzung mit der Todesproblematik sind jeweils andere, ob es sich noch um relativ rüstige ältere Menschen - selbst sehr hohen Alters - oder um Patienten handelt, die an einer schweren Krankheit leiden. In der Auseinandersetzung nicht akut erkrankter Hochbetagter mit der Thematik "Tod und Sterben" fand Schneider (1989) eine starke Realitätsorientierung und Selbstbehauptung, d.h. eine geradezu forcierte Unterstreichung der Selbstverständlichkeit der Tatsache, dass alle Menschen einmal sterben müssen. Den Tod nimmt man hin, den Sterbeprozess, das Leiden, fürchtet man.

Vielleicht lässt sich aber auch eine andere Erkenntnis aus der "developmental - task" -Forschung in gewisser Weise übertragen. Jedes kritische Lebensereignis (zu dem auch der Tod und das Sterben Angehöriger gehört) wird von jedem Individuum unterschiedlich erlebt

* je nach der eigenen Vergangenheit, nach biografischen Gegebenheiten

* je nach den gegenwärtigen situativen Bedingungen

* je nach Zukunftsorientierung

Das heißt : die Auseinandersetzung mit Tod und Sterben wird einmal mitbestimmt vom bisherigen Leben (von Todeserfahrungen, aber auch von Lebenserfahrungen: dem Gefühl, seine Lebensaufgaben erfüllt zu haben, einen "geordneten" Haushalt zu hinterlassen), zum anderen auch von der konkreten gegenwärtigen Situation: den krankheitsbedingten Umständen, aber auch von familiären-sozialen Beziehungen; schließlich von der Zukunftsorientierung, dem Glauben an ein Weiterleben nach dem Tod.

"Sterben lernen" heißt eigentlich "leben lernen". Das hat der Tübinger Psychiater Schulte klar ausgedrückt, wenn er sagt: "Belastend für den Alternden ist nicht so sehr, dass er gelebt hat und mit der Zeit auf dieses Leben verzichten muss, sondern belastend für den Einzelnen ist, dass man gerade nicht gelebt hat, nicht richtig, nicht ernst genug, nicht erfüllt genug, dass man überhaupt nicht gelebt hat und das Angebot des Lebens vertan ist, bevor es sich überhaupt erst hat entfalten können". Auch das macht den Vergangenheitsaspekt deutlich.

Das Sterben erleichtern helfen, heißt auch, bei einem Rückblick dem Sterbenden klar werden zu lassen, dass er gelebt hat, dass sich sein Leben gelohnt hat, ihm bei einer positiven Bilanzierung helfen, außerdem ihm zeigen, dass in der gegenwärtigen Situation alles geregelt ist (beziehungsweise ihm bei dieser Regelung zu helfen), dass er getrost Abschied nehmen kann in eine andere Zukunft.

Eine der wenigen Studien, die Sterbende begleitet haben, ist jene von Kruse (1988). Ein Team der ambulanten Rehabilitation, bestehend aus Ärzten, Psychologen, Pflegekräften und Therapeuten, begleitete schwerkranke Patienten über mehrere Wochen und Monate. So gelang es Kruse, die Vielfältigkeit der Auseinandersetzungsformen mit dem bevorstehenden Lebensende aufzuzeigen. Er unterschied - bei Betonung großer interindividueller Differenzierungen - Gruppen:

* Akzeptanz des Sterbens und des Todes bei gleichzeitiger Suche nach jenen Möglichkeiten, welche das Leben noch bietet.

* zunehmende Resignation und Verbitterung, die das Leben als Last empfinden lässt;

* Überwindung beziehungsweise Minderung der Todesangst durch Gewinnung eines neuen Lebenssinns;

* Bemühen, die Bedrohung der eigenen Existenz nicht in das Zentrum des Erlebens treten zu lassen;

* Überwindung tiefer Depression mit Hilfe von Angehörigen und Freunden und schließliches Sichfügen in das Unvermeidliche. (...)

Der Arzt und der Sterbende

(...) Auch heute gilt: Der Arzt wird ausgebildet zum Heilen, zum Gesundmachen - und nicht zum Sterbebegleiter. Der Arzt arbeitet für die Genesung und das Lebenserhalten - wie es ein Arzt selbst einmal ausdrückte: "Ich bin für die Heilbaren wichtiger und mehr da als für die Unheilbaren. Ich lege vielleicht Lippenbekenntnisse ab für die Unheilbaren, dass die also besonders meine Hilfe brauchen. Aber im Grunde fühle ich mich den Heilbaren mehr verpflichtet".

Probleme des ärztlichen Umgangs mit Sterbenden sind folgende:

* Es gibt keine Ausbildung im Studium in der Begleitung Sterbender.

* Ärzte erleben das Sterben als Misserfolg ihres beruflichen Könnens.

* Daraus ableitbar: Obwohl sie wissen, dass der Sterbende mehr Zuwendung braucht, meiden sie vielfach das Zimmer des Sterbenden.

* Die Aufklärung über die Unheilbarkeit der Krankheit macht Ärzten Schwierigkeiten; der Aufklärungspflicht entsprechend teilen sie zwar die Diagnose mit, machen aber nicht deutlich, dass es sich um ein Terminalstadium handelt. Ihre "hoffnungsvolle Haltung" verhindert die Antizipation beim Kranken und seinen Angehörigen.

* Oft verurteilen Ärzte "die Bequemlichkeit der Familienangehörigen", die nicht genug anwesend sind und die Sorge um den Sterbenden an die Institution abgeben (als Entlastungsfunktion).

* Die notwendige Hilfe für die Angehörigen nach dem Tod bleibt oft aus - zum Teil aus eigener Unsicherheit.

Glaser (1978) fand die Bestätigung der These, dass der Patient "einen sozialen Tod" erleide, längst bevor der eigentliche Tod eintrete. Man gebe zwar medizinisch die notwendige Hilfe, meide aber verstärkte Zuwendung. Hier - so fand man - werden ältere Sterbende besonders wenig beachtet, während man bei jüngeren Sterbenden stärker Anteil nehme. Offenbar stelle sich der Arzt oft unbewusst die Frage: Welch ein Verlust bedeutet der Sterbende für seine Umwelt?

Eisdorfer bezeichnete den Arzt in einer solchen Situation als "decision maker"; er hat manchmal schwerwiegende Entscheidungen zu treffen (lässt man dem Jüngeren oder dem Älteren die begrenzte Hilfe zukommen - wie es bis vor 10 Jahren in der damaligen DDR bereits bei den wenig vorhandenen Dialyse-Möglichkeiten der Fall war, so dass ein Arzt sich bei mir beklagte: "es ist schrecklich, wir müssen immer Schiedsrichter spielen), Entscheidungen, für die der Arzt - in Altersfragen speziell - nicht hinreichend ausgebildet sei."

Nach Mischke (1996) gibt es in der modernen Krankenhaus-Kultur eine spezifische Rollenerwartung an den Sterbenden, nämlich "ohne Aufhebens so problemlos wie möglich" zu verschwinden. Unter Berufung auf Glaser und Strauss (1974) meint sie, Arzt und Schwestern seien dankbar, wenn Patienten den Tod "mit stiller Resignation hinnehmen". Offenbar ist der "stille" Sterbende das Ideal, das man herbeisehnt.

Das Pflegepersonal im Krankenhaus und der Sterbende.

In verschiedenen Publikationen wird hervorgehoben, dass Krankenschwestern um die Zimmer von Sterbenden - und ganz besonders um jene von älteren Sterbenden - lieber einen großen Bogen machen, sie weniger besuchen - aus Hilflosigkeit und Unsicherheit - und das dann vor sich selbst entschuldigen mit dem Hinweis, der Patient wolle seine Ruhe.

Hingegen erhalten die attraktiven, aktiven Patienten, die eine Zuwendung von Schwestern vielleicht weniger notwendig haben, den häufigsten und längsten Besuch und größten Zuspruch. Auch hier gilt: Der Mensch stirbt einen sozialen Tod längst vor seinem biologischen Tod. - Doch vor Verallgemeinerungen möchte ich hier mit Nachdruck warnen. Hinzuweisen ist vielmehr

* auf die fehlende praxisbezogene Ausbildung im Hinblick auf Sterbebegleitung; die Phasen nach Kübler-Ross, die man vielleicht auswendig gelernt hat, reichen da nicht aus.

* In der Konfrontation mit dem Sterbenden steht die Schwester oft allein da, kann ihre Erfahrungen nicht verarbeiten.

* Die Konfliktsituation der Schwester, die nicht befugt ist, die "Wahrheit" zu sagen.

* Besonders problematisch für die Schwestern sei der Umgang mit alten Sterbenden. Im Umgang mit Kindern und jungen Sterbenden hat man eine viel größere Anteilnahme festgestellt.

* Für den Umgang mit trauernden Angehörigen ist die Schwester erst recht nicht geschult.

Ähnliche Feststellungen machte Schmitz-Scherzer (1982) im Hinblick auf Altenpfleger und den Umgang mit Sterbenden. Auch hier fehlt es oft an der Vorbereitung in der Ausbildung; außerdem schlage hier zu Buche, dass der Altenpfleger, der den Sterbenden meist seit längerer Zeit kennt, oft persönlich betroffen sei "wegen der langfristigen Vertrautheit mit dem Sterbenden, welche familienähnliche Bindungen entstehen ließ". Schmitz-Scherzer spricht hier von einem "Mitsterben", das dann die Zuwendung zu den anderen Heimbewohnern manchmal erschwert. (...)

Die Angehörigen und der Sterbende

Untersuchungen weisen darauf hin, dass der Sterbende oft eher bereit ist, den Tod anzunehmen, dass er selbst darüber reden möchte, dass aber die Familie oft nicht zu einem Akzeptieren dieser Situation zu bringen ist.

Interessant und problematisch ist das Ergebnis einer Erhebung von Brown (1969), wonach sich 38 Prozent der Patienten für eine Euthanasie im Sinne der Linderung der Leiden, auch wenn dadurch das Leben verkürzt wird, aussprechen, - jedoch sogar 54 Prozent der Verwandten. "Ist es bei ihnen wirklich Mitleid mit dem Leidenden - oder ein Nicht-Ertragen-Können der Situation?" wird hier gefragt.

Dem bei einem längeren Sterbeprozess zuhause stets anwesenden Partner wird einiges abverlangt - und er braucht Unterstützung durch die Umwelt. Er braucht jemanden, mit dem er seine einmaligen Erfahrungen in der Situation, die Reaktionen des vielleicht sogar verwirrten Sterbenden, bespricht, um selbst "zu verarbeiten" und so für die nächsten Stunden gerüstet zu sein. Oft spricht der Sterbende in Phantasien, in Traumbildern, - die es zu deuten gilt und auf die man vielleicht reagieren sollte. Der Angehörige braucht Hilfe für eine realistische Antizipation des Todes. Der Angehörige braucht vor allem aber Beistand, wenn das - auch erwartete - Ereignis eingetreten ist und er jetzt erst merkt, in wie vielfältiger Weise sich das Leben ändert.

Die Autorin ist

emeritierte Professorin für Psychologie, ihr Beitrag ein Auszug aus:

"Der Umgang mit Sterben und Tod - Verdrängung des Sterbens", erschienen in "Imago Hominis" Band VIII/Nr.1 mit dem Schwerpunkt: "Euthanasie-Debatte" (mit weiteren Beiträgen von E. Schockenhoff, H. Jochemsen, M. Waldstein).

"Imago Hominis" ist eine Quartalschrift des Imabe-Instituts (Landstraßer Hauptstraße 4/13, A-1030 Wien).

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