"Ohne Mammographie geht es nicht"

In den letzten Wochen ist die Brustkrebs-Vorsorge ins Gerede gekommen. Die Schlagzeilen eines auflagenstarken Wochenmagazins "Sorge mit der Vorsorge" und "Krebs-Fehlalarm ist die Regel, nicht die Ausnahme" lösten Verunsicherung unter Frauen aus.

Aber auch international renommierte Medizin-Fachblätter rückten die Brustkrebs-Vorsorge ins schiefe Licht: So veröffentlichte "The Lancet" einen Beitrag, der die regelmäßige Vorsorgeuntersuchung (Screening) von Brustkrebs mit Mammographie als "nicht gerechtfertigt" abqualifizierte. Als Grundlage wurde unter anderem eine schwedische Untersuchung zitiert. Das Ergebnis: Die Sterblichkeit war bei Frauen, die in ein Vorsorgeprogramm eingebunden waren, nur um 0,8 Prozent gesunken.

Was ist nun dran an der "Sorge mit der Vorsorge"? Ist das Brustkrebs-Screening mit der Mammographie tatsächlich nicht gerechtfertigt? "Ohne Mammographie wird es derzeit nicht gehen." Das ist zumindest der Tenor einer Befragung unter einigen österreichischen Brustkrebs-Spezialisten. Auch daß die Früherkennung eine signifikante Reduktion der Sterblichkeit gebracht hat, darüber sind sich die Mediziner einig.

"Diese Schlagzeilen sind sehr einseitig", ärgert sich etwa Universitätsprofessor Ernst Kubista, Leiter der Abteilung für Spezielle Gynäkologie am Wiener AKH über die negative Stimmungsmache gegen die Mammographie. "Das verunsichert Frauen. Die meisten Publikationen zeigen eines sehr klar: ab dem 50sten Lebensjahr bringt die regelmäßige Untersuchung einen Überlebensvorteil zwischen 20 und 30 Prozent. Das ist unbestritten." Und: "Ich arbeite auf diesem Gebiet seit 20 Jahren. Am Anfang kamen Frauen mit tastbaren Tumoren von zwei bis drei Zentimeter zu mir. Heute ist eine Frau mit einem Tumor von drei Zentimeter eine Rarität. Das ist ein toller Erfolg der Vorsorge." Ein eindeutiges Indiz für den Benefit der Brustkrebsvorsorge sei auch, daß die Zahl der Brustkrebsfälle zwar steigt - bereits jede neunte Frau erkrankt in ihrem Leben an Brustkrebs - die Sterblichkeit sinkt hingegen seit einigen Jahren leicht.

Unklare Befunde "Es gibt seit Jahren immer wieder Fachartikel die feststellen, daß das Screening der Brust mittels Mammographie gut ist und nur vereinzelt Artikel die behaupten, daß Screening schlecht ist", argumentiert auch Universitätsprofessor Thomas Helbich von der Klinik für Radiodiagnostik im AKH. "Die Mammographie ist sicherlich das Verfahren. Ich sage zu meinen Patientinnen: wenn Sie meine Mutter wären, dann würde ich Ihnen die Mammographie empfehlen."

"Der Artikel im ,Lancet' hat viel Staub aufgewirbelt", bestätigt Universitätsprofessor Angelika Reiner, Vorstand des Pathologisch-bakteriologischen Instituts im Donauspital (SMZ-Ost). "Es ist gut, wenn es kritische Stimmen gibt, das regt die Diskussion an. Aber so geht es sicherlich nicht. Das ist nicht seriös. Denn es gilt ganz sicher: je früher man den Krebs entdeckt, um so besser sind die Therapiemöglichkeiten." Auch in Österreich (Vorarlberg) gibt es eine kontrollierte Patientengruppe, erzählt Reiner. Dort habe sich deutlich gezeigt, daß diese Frauen eine um gut 10 Prozent geringere Sterblichkeitsrate haben.

Doch die Mammographie hat natürlich auch Nachteile: Daß ein "Krebs-Fehlalarm" nicht selten ist, gibt Pathologin Reiner unumwunden zu: "Es gibt sicherlich eine relativ große Zahl von Mammographie-Befunden, die unklar sind. Die Frage ist, wie der unklare Befund an die Patientin weitergegeben wird. Eine betroffene Frau denkt sofort an Krebs. Aber in den wenigsten Fällen wird es Krebs sein. Die Verunsicherung ist das Problem", so Reiner. Gynäkologe Kubista schätzt die Zahl der falsch-positiven Befunde auf 20 Prozent.

Ein unklarer Befund wird in Folge mit einer Biopsie (Gewebsuntersuchung) abgeklärt. Ein Fall, wie er kürzlich in Deutschland aufgedeckt wurde - gleich nach der Mammographie wurde die ganze Brust entfernt - kann, so Reiner, in Österreich nicht passieren: "Bei uns wird vorsichtig in mehreren Schritten vorgegangen. Bevor eine Krebsoperation durchgeführt wird, erfolgt immer eine Gewebsuntersuchung - entweder noch vor oder während der Operation."

Bei 300 Frauen in Deutschland waren zwischen 1994 und 1997 eine oder beide Brüste entfernt worden, weil ein Pathologe angeblich Tumorzellen in ihrem Gewebe gefunden hatte. Nachdem die ersten Verdachtsmomente aufkamen, beging der Pathologe Selbstmord und zündete das Labor mit den archivierten Gewebsproben an. Ein bedauerlicher Einzelfall, urteilen die Mediziner.

Damit so etwas nicht vorkommt, empfehlen Ärzte Untersuchungen in Zentren, die auf Brustkrebs spezialisiert sind. "In größeren Institutionen funktioniert die Kontrolle, da kann so etwas nicht passieren", so Reiner. "Daß man eine Brust entfernt, obwohl es nicht notwendig gewesen wäre, das kommt mit den heutigen Maßnahmen nicht vor," beruhigt Pathologin Reiner.

Prinzipiell kann Gewebe unter Vollnarkose (offene Biopsie), aber auch unter Lokalnarkose (Stanz- oder Vakuumbiopsie und Feinnadelbiopsie) entnommen werden. Bei rund zehn Prozent der Patientinnen bleibt allerdings auch danach die Diagnose offen. Dann wird während der Operation das Gewebe nochmals genau unter die Lupe genommen.

"Innerhalb von zehn Minuten, noch während der Operation, können wir sagen, ob das Gewebe gut- oder bösartig ist und ob der Sicherheitsabstand eingehalten wurde. Durch diese Vorgehensweise können wir selbst bei Krebs meist brusterhaltend operieren," erklärt die Pathologin aus dem Donauspital.

Schrecken verloren Die brusterhaltende Operation ist in Österreich bereits die Regel: mehr als 70 Prozent der Frauen mit Brustkrebs werden so operiert. Gynäkologe Ernst Kubista bestätigt: "Die operative Therapie hat ihren Schrecken verloren. Auch das ist ein Segen der Vorsorgemedizin." Im AKH liegt das histologische Ergebnis ebenfalls meist vor der Operation vor. "Da wird nicht gleich lustig drauf losoperiert, nur weil ein verdächtiger Befund da ist," so Kubista.

Allerdings gibt es puncto Treffsicherheit bei der Brustkrebs-Vorsorge mit Mammographie einige Einschränkungen, die wesentlich sind. Die wichtigste: bei Frauen vor dem 50. Lebensjahr ist das Brustgewebe sehr dicht, die Erkennung von Karzinomen für den Radiologen auf dem Röntgenbild wird somit erschwert. Je älter die Patientin ist, desto mehr Fettgewebe ist in der Brust eingelagert und um so leichter ist der Tumor nachweisbar.

Sehr empfehlenswert ist daher nach Aussagen der Ärzte die Mammographie für Frauen zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Schon allein auch deshalb, da die Brustkrebshäufigkeit - mit Abstand der häufigste Krebs bei Frauen - dann steil nach oben geht.

Zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr sollte zumindest einmal eine Basismammographie durchgeführt werden. Zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr empfehlen Ärzte eine Mammographie alle zwei Jahre. Radiologe Helbich: "Nach dem 70. Lebensjahr ist kein statistischer signifikanter Nutzen für die Frau nachweisbar. Man argumentiert hier mit der Lebenserwartung, obwohl das eine harte Aussage ist. Man kann einer 70jährigen Frau, die regelmäßig zur Untersuchung gegangen ist, nicht sagen, daß sie zu alt sei. Man wird diesen Frauen die Mammographie in Zweijahresabständen weiter empfehlen."

Weiters hängt die Qualität der Mammographie und die daraus resultierenden Ergebnisse neben dem Alter auch von der Erfahrung des Arztes ab, der die Röntgenbilder auswertet.

Ebenfalls einen wichtigen Stellenwert in der Vorsorge hat die Selbstuntersuchung. Etwa sieben Tage nach Menstruationsbeginn sollte sich jede Frau einmal pro Monat die Brust abtasten. Unter einem Zentimeter - je nach dem wie tief der Knoten sitzt - kann man allerdings meist nichts spüren. "Die Selbstuntersuchung", so Kubista, "kann die Mammographie auf keinen Fall ersetzen." Dennoch ertasten rund die Hälfte aller Frauen ihren Brustkrebs selbst.

Wunderbare Methode Neben der relativ hohen Zahl von falsch-positiven Befunden können bei zehn Prozent der Untersuchungen auch falsch-negativen Ergebnisse auftreten. Aber, so Kubista: "Die Mammographie ist trotzdem eine wunderbare Methode. Außerdem gibt es die Chance, daß das Karzinom bei der nächsten Mammographie erkannt wird. Und das ist nicht so tragisch, weil der Brustkrebs langsam wächst." Die Wachstumsgeschwindigkeit von Brustkrebs ist in der Regel gering. Ein Tumor verdoppelt im Schnitt jedes Jahr seine Größe. "Es dauert rund fünf Jahre, bis das Karzinom eine Größe von über einem Zentimeter hat, wenn man von einer Tumorgröße von einem Millimeter ausgeht", sagt Radiologe Helbich.

Die langsame Wachstumsgeschwindigkeit hat noch einen weiteren Vorteil. Kubista: "Mein Credo ist: Brustkrebs ist keine akute Erkrankung. Man hat Zeit, sich auf die Operation vorzubereiten, sich mit dem Arzt ins Einvernehmen zu setzen und ihn auszufragen. Es gibt keinen Brustkrebs, der in drei Tagen operiert werden muß. Im Gegenteil. Wenn der Krebs bereits so weit fortgeschritten ist, dann sollte man vor der Operation eine Chemotherapie machen."

Fazit der Mediziner: Die Mammographie ist heute durch keine andere Untersuchungsmethode ersetzbar und für Frauen ab dem 50. Lebensjahr dringend zu empfehlen. Radiologe Helbich: "Die Mammographie ist billig, breit anwendbar und einfach in der Durchführung. Alle anderen Methoden sind derzeit nur additiv anwendbar."

Auch die Strahlenbelastung sei heute bei der Mammographie "kein Thema mehr", betont Kubista. Denn durch die Einführung von hochempfindlichen Filmen, könnte man heute die Strahlenbelastung vernachlässigen. "Einmal um die Welt fliegen ist weitaus belastender."

Leider, bedauern die Mediziner unisono, beanspruchen derzeit weit weniger als die Hälfte der über 50jährigen die Möglichkeit der Mammographie. Auch bewilligen die Krankenkassen derzeit "nicht wirklich" das Screening. Pathologin Reiner: "Wenn eine Frau die Mammographie einfordert, dann kann ihr der Gynäkologe eine Zuweisung ausstellen. Wobei er in den meisten Fällen gut beraten ist, zu schreiben, er hätte etwas ertastet. Sonst besteht die Möglichkeit, daß das die Krankenkasse nicht übernimmt. Wir sind momentan in einer sehr sensiblen Phase. Die Krankenkassen erkennen langsam, daß die Mammographie notwendig ist. Da kommt so ein Artikel wie der im ,Lancet' natürlich wie ein Paukenschlag sehr, sehr ungelegen. Wenn dadurch das ganze Mammographie-Screening gekillt wird, wäre das eine Katastrophe."

ZUM THEMA Die Hochrisikogruppe - genetisch bedingt Sind mehr als zwei oder drei direkte Familienangehörige von Brust- oder Eierstockkrebs vor dem 50. Lebensjahr betroffen, kann das genetische Ursachen haben. "Diesen Frauen empfehle ich, sich beraten zu lassen", meint Kubista. Im AKH gibt es dafür die Abteilung für Spezielle Gynäkologie. Besteht der Verdacht, daß jemand zur Hochrisikogruppe gehört, wird Blut abgenommen um den genetischen Code zu bestimmen. Nach drei bis vier Monaten liegt das Ergebnis vor.

Ist man Genträgerin, so hat man ein stark erhöhtes Brustkrebsrisiko von 70 Prozent. "Das ist zwar unangenehm, aber wenigstens weiß man es. Wie fast immer im Leben ist es so, daß die Gewißheit besser ist als die Ungewißheit", berichtet der Gynäkologe von seinen Erfahrungen. "Nach der Diagnose geht es den Frauen besser als vorher."

Zwischen fünf und zehn Prozent aller Brustkrebs-Fälle sind genetisch bedingt. Genträgerinnen sollten die Vorsorge so früh wie möglich, bereits mit 25, beginnen. Kubista hat an seiner Abteilung bereits rund 300 Familien untersucht. "Von den Genträgerinnen hat jede von ihnen ihren Brustkrebs noch vor dem 60. Lebensjahr bekommen." kun.