Besonders die Geburt von extrem unreifen Kindern ist begleitet von ethischen Gratwanderungen. Lebensanfang und Lebensende prägen ähnliche Fragen.
"Wer geboren wird, ist alt genug zu sterben", lautet ein altes Sprichwort. Nirgendwo wird die Wahrheit dieses Satzes greifbarer als in der Neonatologie. Glücklicherweise haben Geburtshilfe und Neugeborenenmedizin in den vergangenen Jahrzehnten erhebliche Fortschritte erzielt. Zusammen mit Verbesserungen der allgemeinen Lebensbedingungen und gezielten sozialen Maßnahmen ist die Säuglingssterblichkeit in unseren Breitegraden dramatisch zurückgegangen. Sie bewegt sich bei Lebendgeburten im Promillebereich. Auch bei der medizinischen Versorgung von Frühgeborenen war in den letzten Jahrzehnten ein dramatischer Fortschritt zu verzeichnen. Nicht nur ist die Überlebensrate signifikant gestiegen, mittlerweile können auch viele Gesundheitsschäden und Behinderungen vermieden werden, die noch vor gar nicht langer Zeit das übliche Risiko von Frühgeburten darstellten. Sogar für Kinder mit einem Geburtsgewicht unter 500 Gramm besteht inzwischen eine Überlebenschance ab zwanzig Prozent. Ca. 80 Prozent dieser Kinder versterben allerdings nach wie vor. Ihr Leben endet, ehe es überhaupt wirklich begonnen hat. Zwei Drittel derjenigen, welche überleben, sind motorisch oder kognitiv schwer geschädigt.
Lebensanfang - Lebensende
In der Neonatologie, insbesondere bei der Versorgung von frühgeborenen Kindern, rücken die ethischen Probleme, die sich am Lebensanfang stellen, und diejenigen, die heute am Lebensende diskutiert werden, ganz eng aneinander. Alle Probleme der modernen Intensivmedizin, Fragen des Therapieverzichts, der Therapiereduktion und des Therapieabbruchs, der Sterbehilfe und Sterbebegleitung, des Verhältnisses von kurativer und palliativer Medizin, treten hier in voller Schärfe auf. In der Neonatologie stellen sie sich allerdings nicht im Blick auf ein Menschenleben, das vielleicht schon ein gutes Stück weit gelebt worden ist, sondern im Blick auf ein Menschenkind, das noch gar kein Leben hinter sich, aber möglicherweise auch kaum eines vor sich hat - oder eines mit schwersten Behinderungen. Die ethischen Dilemmata, in welche die Neonatologie geraten kann, liefern eindrückliche Beispiele für die Paradoxien und Ambivalenzen des medizinischen Fortschritts. Intensivmedizin, Reproduktionsmedizin und medizinische Genetik haben den Spielraum ärztlichen Handelns enorm erweitert, produzieren aber zugleich völlig neue Erscheinungsformen von Schicksalshaftigkeit, mit denen die Betroffenen moralisch und psychisch fertig werden müssen.
Zu den Paradoxien unseres Gesundheitswesens gehören auch Widersprüche im Lebensschutz vor und nach der Geburt. Auf der einen Seite akzeptiert unsere Gesellschaft und das geltende Recht embryopathisch begründete Spätabtreibungen, auf der anderen Seite wird alles getan, um Frühgeborene mit demselben Entwicklungsgrad zu retten.
Bei Entscheidungen über lebenserhaltende Maßnahmen in der Neonatologie spielt, wie auch sonst in der Medizin, nicht nur die Einschätzung der möglichen Lebensdauer, sondern auch die Kategorie der Lebensqualität eine entscheidende Rolle. Es sollte außer Streit stehen, dass die Frage der Lebensqualität ausschließlich aus der Sicht des betroffenen Kindes zu diskutieren ist, nicht aus der Sicht der Eltern, so sehr deren Lebensumstände und ihre mögliche Belastung z. B. durch die lebenslange Fürsorge für ein neurologisch schwerst geschädigtes Kind zu berücksichtigen sind und Möglichkeiten einer effektiven Hilfe und Unterstützung diskutiert werden müssen. Lebensqualität ist freilich eine höchst subjektive Kategorie. Subjektive Werturteile dürfen nicht in Seinsurteile verkehrt werden, aus denen Argumente für die Beendigung eines Menschenlebens abgeleitet werden. Die Verbesserung der Lebensqualität, auch am Lebensende in Form von palliativer Komforttherapie, gehört unbedingt zu den Zielen der Medizin, auch in der Neonatologie. Vermeintlich fehlende Lebensqualität gibt aber nicht das Recht, den Lebensschutz zu relativieren.
Ein wichtiger Faktor des medizinischen Handelns wie auch ethischer Entscheidungsprozesse ist Zeit. Zeitknappheit gehört nicht nur zum medizinischen Alltag, sondern kennzeichnet auch viele ethische Konflikte. Medizinisches Handeln ist auf Zeitgewinn ausgerichtet, der eine wesentliche Voraussetzung dafür ist, dass ethische Probleme z. B. bei der Versorgung von frühgeborenen Kindern im konkreten Fall möglichst umfassend diskutiert werden können. Die notfallmedizinische Erstversorgung von Frühgeburten ist in diesem Kontext zu sehen. Im konkreten Notfall geht es zunächst um Lebenserhaltung. Die so gewonnene Zeit muss dann freilich für eine umfassende Anamnese und ethische Abwägung der weiteren Lebenschancen und Handlungsalternativen gewonnen werden.
Die allfällige Entscheidung für die Beendigung einer Therapie oder lebenserhaltender Maßnahmen, in die das ganze Team und die Eltern in geeigneter Weise einzubeziehen sind, gehört zu den extremen Belastungen des medizinischen und des pflegerischen Berufs. Die Frage nach dem Sinn des Lebens und des Sterbens stellt sich wohl besonders qualvoll für Ärzte, Pflegende und Angehörige, wenn ein neugeborenes Kind dem Tod geweiht ist. Welchen Sinn hat ein Leben, das nur wenige Tage oder Wochen dauert? Welchen Sinn hat der hohe Einsatz an Spitzenmedizin, wenn am Ende doch der Tod steht?
Leben um jeden Preis?
Es geht nicht abstrakt um die Frage, ob Leben um jeden Preis zu retten ist, sondern um konkrete Lebensgeschichten, in die Menschen verstrickt sind, mit ihren Hoffnungen, ihren Ängsten, ihren Schmerzen und ihrer Trauer; Geschichten, in die auch die verantwortlichen Ärzte und die Pflegenden verstrickt werden; Geschichten, die durchlebt und durchlitten werden; Geschichten, die erzählt werden müssen und die sich nicht in den Protokollen der Krankenakten und Pflegedokumentationen erschöpfen.
Aus christlicher Sicht hängt der Wert des Lebens nicht von seiner Dauer ab. Leben ist kostbar, ganz gleich, wie lange es währt. Es hat seinen Sinn in sich selbst. Mag unser Leben oder das Leben eines frühgeborenen Kindes noch so fragmentarisch sein, es ist doch eingebunden in Beziehungen und eine Geschichte. Darin behält es seine Bedeutung. Aus christlicher Sicht ist der letzte Horizont, in den unsere fragmentarischen Lebensgeschichten eingebettet sind, die Geschichte Gottes mit den Menschen, dessen Beziehung zu uns auch im Tod nicht endet.
Der Autor ist evangelischer Theologe und Vorstand des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin.
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