GESUNDHEIT AUF KOSTEN-NUTZEN-BASIS

Was ist geschehen? Wie kürzlich der bekannte Medizinhistoriker Dietrich von Engelhardt formulierte, wird man sich immer wieder und immer mehr bewußt, daß Fortschritt auf dem Gebiet der naturwissenschaftlichmedizinischen Kenntnisse nicht selten mit Verlust an Humanität bezahlt wird. Karl Jaspers, der große Arzt und Philosoph, der tiefe Einblicke in das Wesen dermedizinischen Theorie und Praxis auch der Tatsache verdankte, daß er selbst an einer schweren chronischen Erkrankung alle Höhen und Tiefen der modernen Medizin an sich selbst erleben und erleiden mußte, sagte zu dem gleichen Thema: „Man könnte meinen, die guten Ärzte würden seltener, während Wissenschaft und Können ständig wachsen."

Es wäre allerdings falsch anzuneh-rnen, daß heute grundsätzlich neue Probleme der Medizinischen Ethik zu Tage treten. Schon Hippokrates hat vor etwa zweieinhalb Jahrtausenden die wesentlichen Aspekte zu diesen Fragen zusammengefaßt. Selbst in den neu formulierten Deklarationen über medizinisch-ethische Richtlinien, wie etwa in der 1948 verfaßten Erklärung von Genf, wurden die Grundfragen nicht treffender dargestellt.

Der Arzt darf nicht töten

An erster Stelle steht die Erhaltung der Gesundheit, an zweiter die Heilung der Kranken, wobei jede Schädigung und jedes Unrecht vermieden werden soll. Drei Faktoren sind in der Arzt-Patient-Beziehung wesentlich: die Erkrankung, der Kranke und der Arzt. Der Kranke muß zusammen mit dem Arzt sich gegen die Krankheit wehren. Dem Arzt steht es nicht zu, zu töten, weder im Mutterleib oder in späteren Lebensphasen noch am Ende des Lebens. Der Arzt ist der Helfer, der dem Patient im Gespräch gegenübertritt und der die ihm anvertrauten Informationen zu bewahren hat.

Wenngleich die grundsätzlichen Probleme die gleichen geblieben sind, werden mit zunehmenden Kenntnissen und methodischen Fähigkeiten die Akzente verschärft und werden die vom Arzt geforderten notwendigen Entscheidungen schwererwiegend. Unsere Kenntnisse und Fähigkeiten erhöhen eben die Gefahr, daß die Medizin zum Verlust der persönlichen Beziehung zwischen Arzt und Patient führt und damit in Anonymität und Isolation sinkt. Dies geschieht übrigens in allen Bereichen des täglichen Lebens.

Hervorstechend ist, wie Sir George Pickering, ein bekannter Kardiologe, sagte: „der Qualitätsverlust im Gebrauch der Sprache ist die schlimmste Krankheit, die das Medizinsystem heute bedroht."

Entscheidend für unsere Einstellung ist das Bild, das wir vom Menschen, vom Patienten, vom Hilfesuchenden und auch vom Arzt haben.

Das Menschenbild des Hippokrates ist seinem Wesen nach ein zutiefst christliches. Es geht um die gegenseitige personale Beziehung zwischen Hilfesuchendem und Helfer: Du sollst

Deinen Nächsten lieben wie Dich selbst. Nur wer imstande ist, in sich selbst hineinzuhorchen, sich und seine Stärken und Schwächen selbst zu verstehen, wird auch fähig sein, den Nächsten zu verstehen und zu lieben.

Die moderne Entwicklung scheint uns aber zu zwingen, nicht mehr aufgrund des Gesprächs zwischen zwei Personen Entscheidungen zu fällen, sondern auf der Basis Kosten-Nutzen-Schätzungen. Sicher hat man Ärzten schon immer besondere Be-dachtnahme auf eine angemessene Bezahlung nachgesagt. Derzeit läuft der Trend aber besonders in 3ie Richtung, daß Medizin immer mehr von einem geschäftlichen Standpunkt oder aus der Sicht eines wissenschaftsbe-zogenen Managements gehandhabt wird.

Arnold S. Relman hat in der renommierten Zeitschrift „New England Journal of Medicine" den Begriff „Medizin-Industrieller-Komplex" formuliert und kürzlich mit dem Zitat eines Arztes illustriert: „Medizin ist ein Dienstleistungssektor trotz des Umstandes, daß sie mit menschlichen Wesen und ihrer Gesundheit zu tun hat... Ärzte sind ebenso wirtschaftliche Einheiten wie die Service-Station an der Straßenecke."

Das AKH als Symbol

In einem Geschäftsbetrieb geht es um Angebot und Nachfrage; in einem modernen Medizinbetrieb, wie er in treffender Weise durch das Wiener AKH symbolisiert wird, besteht das Angebot aus all den Techniken und Methoden, die uns heute für Diagnose und Therapie zur Verfügung stehen. Eine Besonderheit im medizinischen Bereich besteht darin, daß in jenen Fällen, wo das verfügbare Angebot einer überhöhten Nachfrage nicht folgen kann, ebenso „wie in der Service-Station an der Straßenecke" Wertkriterien eingeführt werden müssen.

Mit Schrecken muß man dann erkennen, daß es sich im Bereich der Medizin nicht lediglich um höhere Kosten und um mehr Geld handelt.

Im Zusammenhang mit diesen Wertkriterien tauchen hier die Begriffe „lebens wert" oder „lebensunwert" aus der Versenkung auf; selbst dort, wo dies nicht ausdrücklich ausgesprochen wird.

Ein konkretes Beispiel, das in Graz zu Schlagzeilen geführt hat, betrifft die Verfügbarkeit von Dialyseeinheiten („künstliche Nieren") im Landeskrankenhaus. Daß dieses Problem nicht typisch für Graz, sondern weltweit akut ist, zeigt ein Bericht in der „Neuen Züricher Zeitung" vom 29. November 1991, in dem eine Studie über die Situation der Dialyse in England mit den Worten analysiert wurde: „nach welchen Kriterien eine entwickelte westliche Demokratie ihren Bürgern die an chronischem Nierenversagen leiden, Leben und Tod zuteilt".

Die Kriterien, die zwischen Leben und Tod eines Patienten entscheiden, umfassen Altersgrenzen, Nebenerkrankungen und Intelligenzquotient. Die moderne Medizin wird hier zu Gedankengängen gezwungen, die einer als überholt angenommenen Ideologie zu entstammen scheinen.

Jedes Defizit im Angebot muß, vor allem wenn es sich um lebenserhaltende Maßnahmen handelt, Reaktionen hervorrufen, die von Interventionen über Bestechungsversuche bis zur offenen Kriminalität reichen. Ich möchte hier im Zusammenhang mit der notwendigen Verfügbarkeit von Organen für lebenswichtige Transplantationen Berichte über kriminellen Handel in Ländern der Dritten Welt mit Organspendern und Organen erwähnen. In irrationaler Weise sind auch die nun schon wieder fast in Vergessenheit geratenen Ereignisse im Lainzer Krankenhaus in Wien auf diese Diskrepanz zwischen Angebot an Ressourcen und Nachfrage zurückzuführen.

Wie oben erwähnt, war dieses besondere Problem der Schwerstkranken schon Hippokrates bekannt. Wenn sich die Medizin einmal als Denkmöglichkeit an das Schädigen und Töten als medizinischen Kompetenz-

bereich gewöhnt, dann sind all die erwähnten Erscheinungen logisch und daher auch in Wirklichkeit zu befürchten. Was wir können, wird auch tatsächlich geschehen. Der Medizin-Industrielle Komplex ist durch den parallelen Verlauf der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen und des Wachstums der medizinisch-elektronischen Industrie in den letzten 30 Jahren charakterisierbar.

Unglaubliche neue Wege

Tatsächlich ist die technische Entwicklung in den letzten Jahrzehnten aufsehenerregend. Mittels Computertomographie, Ultraschall und verschiedenen Radionuclidverfahren kann man heute so etwas wie eine schmerz- und verletzungsfreie „Vivisektion" am Menschen durchführen. Auf dem Therapiesektor zeichnen sich mit künstlichen Organen, mit mikrochirurgischen Eingriffen, Transplantationen und auch mit gentechnologischen Verfahren unglaubliche neue Wege ab.

Man sollte erwarten, daß mit den steigenden Ausgaben für das Gesundheitssystem auch die Gesundheit zunimmt. Dies ist jedoch keineswegs der Fall. Die ständige Zunahme der Ausgaben für unser Gesundheitswesen geht überhaupt nicht mit einer entsprechenden Zunahme der Gesund-heit der Bevölkerung parallel.

Die Gesundheit jedes einzelnen Menschen in westlichen Ländern scheint vor allem von der Eigenverantwortung der primären Prävention abzuhängen. Hinsichtlich der Bedeutung der modernen Medizin für die gesamte Bevölkerung ist eine Sättigung eingetreten. Im Gegensatz dazu wird eine Sättigung des Marktes an biomedizinischer Technik dadurch vermindert, daß die Lebens- und Servicespanne medizinischer Instrumente von der Industrie immer kürzer gehalten wird.

Die moderne Technik der Daten-und Informationsverarbeitung und -speicherung führt zu dem Dilemma, daß mit dem schnellen und umfassenden Zugriff zu Patientendaten heute

auch unfaßbare Möglichkeiten des Mißbrauchs entstanden sind. Es ist zu befürchten, daß verantwortungsvolle Ärzte, die Beruf und Leben ihrer Patienten schützen wollen, in der Erfüllung der hippokratischen Schweigepflicht Methoden entwickeln müssen, Daten über ihre Patienten entweder zu verheimlichen oder bewußt verändert abzuspeichern.

Im Gegensatz zur Industrie im engeren Sinn hat im Bereich der Medizin der End verbraucher mangels adäquater Ausbildung nicht die Kenntnis, eine Bewertung der Vor- und Nachteile neuer Geräte durchzuführen. Der Druck, der durch den Einfluß von Parteipolitik und auch von Medien ausgeübt wird, ist hierbei nicht zu unterschätzten.

Ein typisches Beispiel ist die geplante überflüssige Anschaffung eines sogenannten Gamma-Knife jn Wien, obwohl der bereits fixierte Kauf eines derartigen Gerätes für die Neurochirurgische Universitätsklinik in Graz nach internationalen Angaben für die Bevölkerung von Österreich völlig ausreicht. Nicht nur wird so der doppelte Preis bezahlt, die beiden Geräte benötigen doppelt so viel Personal und erzeugen doppelt so hohe Betriebskosten wie eines und werden sich außerdem noch gegenseitig Konkurrenz machen.

Lösungsansätze

Arnold S. Relman zieht in der zitierten Studie die Folgerung: „Was unser Gesundheitswesen heute braucht, ist nicht Geld, sondern verschiedene Anreize und eine bessere Organisation, die es uns ermöglichen, vorhandene Ressourcen in angemessener und effizienterer Weise einzusetzen, um die notwendigen Dienste jenen zur Verfügung zu stellen, die sie brauchen."

Zwar sind die grundsätzlichen medizin-ethischen Probleme die gleichen, die schon von Hippokrates erkannt worden waren. Den durch die moderne Forschung erarbeiteten neuen Kenntnissen und Fähigkeiten entsprechen heute aber schwererwiegende ethische Fragestellungen. Zu ihrer Beantwortung müssen Verbesserungen im Bereich der Organisation und der Motivation sowie der Aus- und Fortbildung der Ärzte, aber auch der Bildung der Bevölkerung in Gesundheitsfragen angestrebt und erreicht werden.

Verbesserung der Organisation ist notwendig in der Strukturierung des Systems von Prävention, häuslicher und stationärer Pflege in Spitälern und Pflegeheimen. Verbesserung der Organisation ist femer innnerhalb jedes dieser Bereiche notwendig.

Verbesserung der Motivation ist notwendig durch Förderung der Kooperation der verschiedenen ge-sundheitsbezogenen Berufe; derzeit geschieht gerade das Gegenteil. Die inadäquate Art der Finanzierung des Systems muß durch eine leistungsbe-zogene und demnach leistungsför-demde Bezahlung ersetzt werden.

Keine dieser Maßnahmen kann ohne entsprechende Verbesserung der medizinischen Ausbildung greifen, die an wesentlicher Stelle die Bedeutung der Sprache und des Dialogs hervorzuheben hat.

Keine dieser Maßnahmen wird fruchten, wenn nicht auch die transzendente Dimension miteinbezogen wird. Das oben zitierte Gebot ist zu ergänzen: Du sollst Gott lieben und den Nächsten wie Dich selbst!

Der Autor ist Professor für Physiologie und Dekan der Medizinischen Fakultät an der Universität Graz.