Heraus aus der Sackgasse!

Alle Beteiligten sind sich wenigstens darüber einig, daß Österreichs Gesundheitspolitik in die Sackgasse geraten ist. Und zwar nicht erst seit Mittwoch, dem 18. April 1962. Die bislang einsam verhallten Rufe nach echter Adaptierung des sozialen Pflichtkrankenversicherungswesens unseres Landes an die Erfordernisse des modernen Lebens kommen nun gehäuft von allen Seiten.

Die Sozialisten streben Lösungen an, die westlich des Eisernen Vorhanges nur noch in England zu finden, deren ungeheure Kosten, geringer Wirkungsgrad und schlechtes Funktionieren aber hüben und drüben eindeutige Erfahrungstatsachen sind. Die Österreichische Volkspartei erwähnte zwar in ihrer letzten Semmeringresolution auch die Gesundheitspolitik, ein Konzept kann jedoch erst von dem über Initiative der Vereinigung Österreichischer Ärzte im Entstehen begriffenen gesundheitspolitischen Arbeitskreis erwartet werden.

Die Bevölkerung selbst als aktuelle oder mögliche Patientenschaft hat sich an den den einzelnen fast jeglicher Verantwortung enthebenden Zustand einer sehr mangelhaften ärztlichen Versorgung, veralterter und unmodern geführter Krankenhäuser, empfindlicher Einschränkung der freien Arztwahl und vielfach unnötiger Durchbrechung des ärztlichen Berufsgeheimnisses ebenso gewöhnt wie etwa an das fast kostenlose, aber eben auch entsprechend schlechte Wohnen unter „Mieterschutz“. Die Ärzteschaft schließlich ließ sich durch die Entwicklung des Sozialstaates den Blick für die Vielfalt und Weite der eigenen Berufsaufgaben einengen. Sie gab die Führung auf dem Sektor der Gesundheitspolitik weitgehend aus der Hand und ist zufrieden, wenigstens auf dem Sektor der ärztlichen Honorarpolitik das Gesetz des Handelns wieder einigermaßen an sich gezogen zu haben.

Das alles bildet jedoch gar nicht den Kern des Problems. Dieser besteht in der Frage, welche soziale Grondkonstruktion in Hinkunft das Verhältnis zwischen dem Patienten und seinem Arzt bestimmen werde.

Eine solche Konstruktion muß in Österreich, dessen Gesundheitswesen einmal in der Welt führend und beispielgebend war, bestimmte Voraussetzungen erfüllen:

1. Die freie Entwicklung der ärztlichen Kunst und Wissenschaft, aber auch die Erhaltung — und wo nötig Wiederherstellung — des duopersonalen, durch freie Vereinbarung entstehenden Verhältnisses zwischen Patient und Arzt bedingen die Erhaltung der Freiberuflichkeit als der Regelform ärztlicher Berufsausübung.

2. Die Übernahme der dem einzelnen nicht zumutbaren finanziellen Lasten aus dem Risiko der Krankheit (im weitesten Sinn) durch weitgehend allgemeine Pflichtkrankenversicherung ist eine soziale Errungenschaft, auf die Österreich auch in Zukunft nicht verzichten darf.

Eine solche Konstruktion wird aber auch Fehler vermeiden müssen, die sich im Laufe jahrzehntelanger Entwicklung eingeschlichen haben. Denn unser gegenwärtiges System, wie es am typischen Beispiel der Wiener Gebietskrankenkasse studiert werden kann, schränkt nicht nur die freie Arztwahl, sondern auch die freie Berufsausübung des Arztes, seine Niederlassungsfreiheit, mehr noch seine Verordnungs- und Behandlungsfreiheit erheblich ein. Es überlastet sich selbst, indem es Naturalleistungen in eigener Regie oder durch Vertragspartner erbringt, statt nur Risken zu bezahlen. Ja es überlastet sich vielleicht noch mehr, indem es Risken bezahlt, die de facto keine mehr sind (wie etwa ein Kopfwehmittel oder die Lebensmittelkosten während des Krankenhausaufenthaltes). Unser System verführt den Versicherten geradezu unwiderstehlich zur Begehrlichkeit, den niedergelassenen Arzt aber zur Versorgung des Patienten mit Über- oder Einweisungsscheinen statt mit Diagnose und Therapie und zur leider weithin üblich gewordenen Verrechnung nicht erbrachter Leistungen.

Es ist kein Zufall, daß es nur im

Bereiche der dieses System hochhaltenden Krankenkassen zum „vertragslosen Zustand“ kam, während die Bundeskrankenkasse, die der Gemeinde Wien und der Bundesbahnen oder die Meisterkrankenkassen davon nicht betroffen wurden. Denn nur die sogenannten §-2-Kassen (Gebietskrankenkassen usw.) kennen die strenge Begrenzung ihrer Vertragsabschlüsse auf einen verhältnismäßig kleinen Teil der Ärzteschaft, die Pauschalvergütung der wesentlichen Leistungen des Arztes pro Patient und Vierteljahr (pro „Schein“ also), vor allem aber die Leistung nicht in Geld, sondern in Natura und ohne jede Anhaltung des Patienten zur finanziellen Mitverantwortung, wenn man von der minimalen Rezeptgebühr absieht.

Eine für alle Seiten durchaus annehmbare Systemreform der ASVG-Krankenkassen ist gar nicht utopisch und sei hier zunächst in großen Zügen inhaltlich dargestellt:

1. Wiederherstellung des freien Arzt-Patient-Verhältnisses ohne Einmischung Dritter.

Das von A. Niedermeyer sogenannte „Betrugsdreieck“ ist aufzutrennen, wonach es nur noch ein festes Rechtsverhältnis zwischen Patient und Arzt einerseits, ein Rückversicherungsverhältnis zwischen Patient und Krankenkasse anderseits gibt. Die Beziehungen zwischen den Ärzten und den Krankenversicherungsträgern werden sodann ausschließlich durch Gesamtverträge mit den Ärztekammern geregelt, es gibt keine Einzelverträge mehr. Schließlich ist die Unabhängigkeit des Arztes in seiner Berufsausübung, als die Behandlungs- und Verordnungsfreiheit, verfassungsrechtlich ähnlich der Lehrfreiheit der Hochschullehrer oder der Entscheidungsfreiheit der Richter in der Urteils-findung zu sichern.

2. Gleiches Recht für alle Patienten, sich beraten und behandeln zu lassen, gleiches Recht für alle Ärzte, zu beraten und zu behandeln.

Die Privilegierung einzelner Ärztegruppen soll endgültig fallen, nachdem der Kassenvertrag seine Monopolstellung seit 1956 ja schon immer mehr eingebüßt hat: Jeder gesetzlich berechtigte Arzt kann zu gleichen Bedingungen alle, auch alle pflichtversicherten Patienten beraten und behandeln. Jeder, auch jeder pflichtversicherte Patient, kann die ihm zustehende Kostenvergütung aus der Krankenversicherung für Beratung oder Behandlung durch jeden gesetzlich berechtigten Arzt in Anspruch nehmen.

3. (Auf besonders lange Sicht:) Gleiches Recht für alle Patienten, sich versichern zu lassen, gleiches Recht für alle privaten und öffentlichen Versicherungen, Risiken aus der Pflichtkrankenversicherung zu übernehmen.

Die Monopolstellung der Mammutkassen ist politisch ungesund und wirtschaftlich unrationell. Freie Wahl des Versicherungsträgers hat sich in vielen Ländern gut bewährt und wird auch in Österreich zu besserer Leistung und besserem Kundendienst anspornen. Soziale Risk?n, die tatsächlich nicht versicherungsfähig sind, so gewisse Aufwendungen für die prophylaktische Medizin oder die für Familienangehörige zu erbringenden Leistungen, sollen sodann für private wie für öffentliche Versicherungsträger aus einem gemeinsamen Ausgleichsfonds getragen oder in bestimmten Einzelfällen (etwa bei einer allgemeinen Impfaktion) von der öffentlichen Hand selbst den Versicherungsträgern rückvergütet werden. Die Mindestleistungen aus der Pflichtkrankenversicherung sind für private wie für öffentliche Versicherungsträger in gleicher Weise gesetzlich festzulegen. Die Heilkostenversicherung (also die Krankenversicherung im engeren Sinne) wird von der Krankengeldversicherung kalkulatorisch und organisatorisch zu trennen sein, so daß die Versicherung dieser beiden voneinander wesentlich verschiedene Risken enthaltenden Versicherungszweige bei verschiedenen Versicherungsträgern möglich wird.

4. Rückführung der Pflichtkrankenversicherung auf ihre eigentlichen, ihrem Wesen nach subsidiären Aufgaben der Kostenrückvergütung.

Die wirklich versicherungswürdigen Risken sollen versichert werden, nicht aber Bagatellrisken. Kleinste Heilmittelkosten bis zu einer bestimmten Absoluthöhe sind aus der Krankenversicherung herauszunehmen, da sie keine echten Risken darstellen. In Notfällen, bei echter Zahlungsunfähigkeit und für chronisch Kranke sind Ausnahmebestimmungen zu erlassen.

5. Geldleistung, nicht mehr N a t u r a 11 e i s t u n g der Pflichtkrankenversicherung. (Auf lange Sicht:) Abbau der Leistungserbringung von versicherungseigenen Institutionen.

Moderne Geldwirtschaft muß endlich auch im Bereich der Krankenversicherung an die Stelle mittelalterlich anmutender Naturalwirtschaft treten. Der Arzt, die Medikamente, die Heilbehelfe, die Laboratoriumsuntersuchungen, Kuren, nicht zuletzt die Krankenhauskosten, sind im Normalfall vom Patienten selbst in voller Höhe zu bezahlen. Die Bezahlung hat in Geld, jedoch nicht notwendigerweise in Bargeld zu erfolgen. Ein modernes Schecksystem im Sinne der Vorschläge von G r o h („Der österreichische Arzt“, Februar 1962, Seite Nr. 7 f.) brächte hier große Vorteile für alle Beteiligten.

6. Gleichberechtigung von privaten und öffentlichen Krankenanstalten sowie sonstigen Institutionen des Gesundheitswesens.

Für gleiche Leistungen sollen gleiche Gegenleistungen erbracht werden. Private und öffentliche Krankenanstalten usw. sollen ihren Patienten kostendeckende Rechnungen ausstellen, die diese (siehe Punkt 5) zu bezahlen haben. Die Rückvergütung erfolgt durch den Träger der Krankenversicherung.

7. Direktverrechnung des Arzthonorars vom Patienten zum Arzt.

Dem Patienten wird so der „Wert“ der Leistung des Arztes zum Bewußtsein gebracht. Grundsätzlich gilt ein frei zwischen Patient und Arzt zu vereinbarendes Honorar, dem Richtlinien der ärztlichen Standesvertretung zugrunde liegen. Rahmenverträge zwischen Ärztekammern und Krankenversicherungsträgern legen die Rückvergütungssätze fest.

8. Honorierung des Arztes nach seiner Leistung.

Echtes Leistungshonorar spornt den Arzt zu intensiver Versorgung des Patienten an, sondert „unechte“ Patienten weitgehend aus und läßt den Arzt von der Versorgung der wirklich Kranken und Ratsuchenden, für die er nun wirklich Zeit hat, auch wirklich leben. Der Arzt darf wieder Arzt sein.

9. Prozentuelle Kostenbeteiligung des Patienten am Arzthonorar.

20 Prozent Selbstbehalt sind international bewährt, heben die Selbstverantwortung des Patienten und ersparen überdies bei richtiger Organisation erhebliche Kontrollkosten, sie verhindern weitgehend die sogenannte „Überarztung“. Für chronisch Kranke, echt Zahlungsunfähige und in Notfällen sind Ausnahmebestimmungen vorzusehen.

10. Prozentuelle Kostenbeteiligung des Patienten an den sonstigen Heilkosten.

Die Selbstbeteiligung entspricht auch hier dem Subsidiaritätsprinzip. Bagatellrisken sind im Sinne des Punktes 4 auszuklammern. Beim chronisch Kranken tritt das Kleinstrisiko wiederholt regelmäßig auf, wodurch es seinen Charakter als Bagatellerisiko verliert, es ist daher in die Pflichtkrankenversicherung einzubeziehen.