Die organisierte Verschwendung

Unter den zahlreichen Vorschlägen, die eine Reduzierng des für 1996 drohenden Budgetdefizits von 31 - eventuell sogar 50 Milliarden - herbeiführen sollen, findet sich auch die Einführung zusätzlicher Selbstbehalte im Gesundheitswesen. Zusätzlich, weil schon bisher für Medikamente eine fixe Gebühr eingehoben wird. Dazu gibt es bei den Beamten und Selbstständigen einen Selbstbehalt beim Arztbesuch und im Krankenhaus.

Immer wieder weisen - ideologische - Gegner jedes Selbstbehalts darauf hin, daß dieser Selbstbehalt bisher nicht den geringsten kostendämpfenden Einfluß auf das Verhalten der Patienten ausgelöst hat.

Steuerungseffekte kann ein Selbstbehalt auch nur dann auslösen, wenn

■ dem Patienten die Kosten bekannt sind,

■ wenn ihm durch das System bereits ein ”Köstenbewußisein anerzogsfP**'

■ wenn ihm Kostenalternativen zur Auswahl angeboten werden, unter denen er wählen kann.

Alle drei Voraussetzungen sind in Österreich nicht vorhanden; bei Medikamenten löst wegen der doch geringfügigen Kosten überdies Kostenbeteiligung keinen Steuerungseffekt aus. Sie entlastet „nur” die Krankenversicherung (KV) um einige Milliarden; zusätzliche Maßnahmen würden weitere Milliarden aufbringen. Aber darum geht es nicht. Hier soll der Frage nachgegangen werden, ob mit Kostenbeteiligungsmodellen ein Steuerungseffekt erzielt werden kann.

Die Ursache der Malaise im österreichischen Gesundheistssystem ist das explosive Wachstum der Gesundheitskosten. Während das Bruttoinlandsprodukt (BIP) nominell in den letzten zehn Jahren um 66 Prozent stieg, sind die Gesundheitsausgaben geradezu dramatisch von 101 auf 197 Milliarden (!) gestiegen, wozu aber nochmals 30 Milliarden Kosten des Krankenstands ohne Produktionsausfälle - kommen, die die Betriebe belasten.

Diese Kosten scheinen in der offiziellen Statistik nicht auf und fehlen daher auch beim Anteil der Gesund-heitsausgaben am BIP. Diese sind daher nicht 9,3, sondern elf Prozent.

Dazu wird diese Kostenexplosion weitergehen. Es sind daher Sozialpartner, Politiker und Experten einig, daß hier tiefgreifende Korrekturen nicht zu vermeiden sind.

Diese dramatische Kostenentwicklung ist zurückzuführen auf

■ demografische Entwicklung: Die Menschen werden immer älter. Ältere - insbesonders sehr alte Menschen - verursachen wesentlich höhere Gesundheistausgaben als jüngere.

■ Auflösung traditioneller Familienstrukturen: Es gibt immer mehr Singles, Frauen sind berufstätig und können daher Pflegeleistungen nicht mehr erbringen.

■ Medizinisch-technischer Fortschritt: Medizin wird immer mehr ap-parate-intensiv und daher teurer.

■ Hohe Personalintensität im Krankenhaus: 62 Prozent der Kosten sind Personalkosten. Besonders Nacht-und Wochenenddienste müssen immer höher entlohnt werden.

■ Unwirtschaflichkeiten, die vor allem durch den Nulltarif hervorgerufen beziehungsweise verstärkt werden.

Gegen die demografische Entwicklung - die hier noch stärker durchschlägt als bei der Pensionsversicherung - wird man langfristig nur bedingt gegensteuern können. Um so wichtiger werden daher Maßnahmen in jenen Sektoren, die sehr wohl positiv beeinflußt werden können.

Hartnäckiger Widerstand ist vor allem ideologisch bedingt; dieser hat bisher jedes Aufweichen des Nulltarifs für Gesundheitsleistungen verhindert und setzt auch weiterhin auf höhere Beiträge und Steuern. Niemand soll durch finanzielle Belastung am Zugang zur modernen Medizin behindert werden, ökonomische Kriterien haben am Krankenbett nichts verloren, heißt es. Bewußt wird der Preis als Steuerungselement ausgeschaltet, die Folge ist die „organisierte Verschwendung” im Krankenhaus.

Nicht am Krankenbett soll gespart werden, sondern der Preis/Marktmechanismus soll dafür sorgen, daß jeder Patien im richtigen - das heißt für seinen Fall kostenadäequaten - Bett liegt. Denn das Krankenhaus ist die teuerste Form der Behandlung.

Die moderne Medizin hat gerade hier die Kosten hinafgetrieben; allerdings hat sie auch die Verweildauer entscheidend gesenkt: von 28 Tagen 1960 auf unter zehn Tage 1993; in den USA ist man aber schon bei fünf Tagen. Dazu ist die Krankenhaushäufigkeit in Österreich überdurchschnittlich hoch.

Da ist das Ergebnis eines Zusammenspiels von zwei Faktoren:

Die niedergelassenen Ärzte werden durch das Pauschalhonorierungssy-stem geradezu ermuntert, alles, was mehr als fünf Minuten Behandlung -oder sogar einen Hausbesuch erfordert, ins Krankenhaus abzuschieben.

Der Patient zieht das Krankenhaus vor, es ist für ihn am bequemsten und - wegen des Nulltarifs - auch die billigste Alternative. Alles andere ist für ihn wesentlich unbequemer und vor allem mit Kosten verbunden. Diese Altermativen wären:

■ Die Hauskrankenpflege mit Arztbesuch und mobiler Schwester.

■ Die ambulante Behandlung.

■ Die Gruppenpraxis, eventuell mit angeschlossener Bettenklinik.

■ Die Tagesklinik.

Alle diese Alternativen sind deutlich kostengünstiger, da vor allem die teuren Nacht- und Wochenenend-dienste wegfallen.

Wodurch erreicht man in USA diese besonders kurze Verweildauer? Dadurch, daß man die Befundung ambulant vornimmt. Hier kännen oft zwei Tage gespart werden, erfordert aber das Zusammenspiel von Krankenhaus und Hausarzt. Man entläßt den Patienten wesentlich früher und überläßt die Nachbehandlung dem Hausarzt mit mobiler

Schwester überläßt. So finanziert die Krankenkasse in USA für eine normale Entbindung nur einen(!) Tag und einen zweiten in Hauskrankenpflege. Das setzt aber voraus, daß

■ eine flächendeckende Hauskrankenpflege vorhanden ist und

■ daß Hausärzte und

■ vor allem die Patienten mitspielen. Die Hausärzte - die über ungenügende Verdienstmögllichkeiten klagen - wären dazu auch bereit, wenn man ihnen den Hausbesuch angemessen vergütet.

Der Hauptverband befürchtet nun, daß jedes Abgehen von der Pauschal-zu einer Einzelhonorierung eine Kostenexplosion auslösen würde. Er argumentiert, der Arzt Sei Anbieter und Nachfrager in einer Person. Kosten sind daher angebotsinduziert. Wer sollte den Arzt kontrollieren? In einer Gruppenpraxis zum Beispiel, würde der Patient im Kreis herumgereicht werden, um sich gegenseitig Honorare zuzuschanzen.

Diese Befürchtungen bestehen natürlich zu Recht. Deshalb brauchen wir einen Selbstbehalt. Der Patient muß als Kontrollor fungieren.

Auch und vor allem in Krankenhaus wird der Patient nur dann bei der Verkürzung der Verweildauer mitspielen, das heißt die unbequemeren

Alternativen wie Tagesklinik akzeptieren, wenn ökonomische Anreize ihn dazu animieren. Zum Nulltarif wird er solange als möglich - bis zur völligen Wiederherstellung - bleiben wollen.

Der Patient als Kontrollor muß aber über die Kosten informiert sein. Selbst die privaten Kranken Versicherer informieren den Patienten völlig ungenügend über die Details zum Beispiel einer Krankenhausabrechnung. Wollen wir ein Kostenbewußtsein herstellen, müßte vor allem zunächst sichergestellt werden, daß der Patient genauestens informiert wird, was jeder Arztbesuch, jedes Medikament, jeder Krankenhaustag kostet; zweckmäßigerweise dadurch, daß er jede Abrechnung unterschreibt und eine Kopie erhält.

Zusätzlich müßte er eine Art „Gesundheitsbilanz” von seiner Krankenkasse erhalten, in welcher seine (und seines Arbeitgebers) Beiträge auf der einen Seite und alle Behandlungskosten auf der anderen Seite aufgelistet sind.

Da aber eine solidarische Krankenversicherung auch den Ausgleich zwischen Jung/Ält und zwischen Klein-und Großrisken leistet, müßten Kostenvorgaben sicherstellen, daß zum Beispiel ein junger Versicherter für Kleinrisken nur etwa 25 Prozent seiner Beiträge als Soll im Mittel verbrauchen darf.

Ein weiteres Hindernis sind die unklaren und kontraproduktiven Finanzierungszuständigkeiten. Die Krankenversicherung übernimmt von den Krankenhauskosten nur 23 Prozent (!), den Hausarzt muß sie aber zu 100 Prozent bezahlen. Die Krankenversicherung hat daher kein ökonomisches Interesse, die Kosten zu verlagern, obwohl es gesamtwirtschaftlich sinnvoll wäre.

Es ist nun paradox, daß die Krankenversicherung wohl alle Kleinrisken (Arzt, Medikamnete, Kuraufenthalte) honoriert, das Großrisiko Krankenhaus aber praktisch ausklammert. Beim Auto versichert man doch auch den Großschaden, das Risiko des Kleinschadens übernimmt man selbst (weil billiger). Daraus läßt sich die Forderung ableiten: Die Krankenversicherung soll das Großrisiko Krankenhaus fast zur Gänze übernehmen, bei den Kleinrisken wie Arzt und Medikamente wäre ein kräftiger Selbstbehalt den Patienten durchaus zumutbar.