Kantönligeist und Cliniclowns

Der Reformbedarf im Gesundheitswesen ist groß. Wo sind Einschnitte nötig? Sind Selbstbehalte ein wirksames Rezept? Darüber diskutieren Kurt Grünewald, Gesundheitssprecher der Grünen, und Stefan Vlasich, Generalsekretär der Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft.

Die Furche: Die Reform des Gesundheitswesens gilt als eine der vordringlichsten Aufgaben jeder neuen Regierung. Wo würde ein Gesundheitsminister oder -staatssekretär Grünewald zuerst ansetzen?

Kurt Grünewald: Man muss dogmenfrei das System als Ganzes diskutieren - bis jetzt wurde ja vor allem Systemkosmetik betrieben. Um die Kostenexplosion einzudämmen und mehr Gerechtigkeit herzustellen, braucht es jedenfalls eine Vereinheitlichung der Systeme, also relativ einheitliche Leistungskataloge und Beitragssätze bei den Kassen. Man kann auch im Medikamentensektor einsparen - durch den verstärkten Einsatz von Generika oder durch Positiv-Negativ-Listen: Für Medikamente, die nachgewiesen keinen signifikanten Nutzen bringen, sollte meiner Meinung nach keine Zahlungsverpflichtung der Kassen bestehen. Auch durch Best-Practise-Modelle bei bestimmten Krankheiten kann man einiges einsparen. Dieses Geld brauchen wir, um die weißen Flecken auf der Landkarte im Bereich der Rehabilitation, Psychotherapie auf Krankenschein und Palliativmedizin zu schließen. Nur zu sagen, ich will eine Milliarde Euro weniger ausgeben, wie es die ÖVP tut, ist zu wenig.

Die Furche: Die ÖVP hat auch an einen generellen Selbstbehalt von 20 Prozent bei Arztbesuchen gedacht ...

Grünewald: Für mich haben Selbstbehalte und private Zuzahlungen den Plafond erreicht. Laut einer Studie des Industriewissenschaftlichen Institutes liegt Österreich schon jetzt weltweit an dritter Stelle, was die private Finanzierung von Gesundheitsleistungen betrifft. Zweitens gibt es zahlreiche Studien, die zeigen, dass das unterste Fünftel der Bevölkerung, was Einkommen und Bildung betrifft, in jedem Lebensalter das doppelte Risiko trägt, zu sterben oder zu erkranken. Wenn ich also bei den Kranken abkassiere, treffe ich vorwiegend die ohnehin Benachteiligten. Ich will ja nicht als Hauskaplan auftreten, aber man muss bei der Gesundheitsreform die ethischen Komponenten schon mitdiskutieren.

Die Furche: Die Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft schreibt einen 20-prozentigen Kostenanteil bei ärztlicher Hilfe vor. Sind Selbstbehalte unsozial?

Stefan Vlasich: So wie wir sie betreiben, sicher nicht. Es sind bei uns all jene vom Kostenanteil befreit, die nur ein geringes Einkommen haben, und es besteht für chronisch Kranke die Möglichkeit, eine individuelle Befreiung zu erhalten. Es ist aber sicherlich notwendig, die Selbstbehalte auf eine einheitliche Basis zu stellen: Ein Selbständiger versteht jedenfalls nicht, dass er einen Selbstbehalt zu zahlen hat und ein ASVG-Versicherter nicht. Ich bin aber überzeugt, dass Selbstbehalte nicht nur einen Finanzierungseffekt haben, sondern auch steuern. Dazu gibt es internationale Vergleiche.

Grünewald: Es gibt unterschiedliche Studien. Aber alle Theoretiker sagen: Selbstbehalte haben nur einen Steuerungseffekt, wenn sie hoch genug sind. Erst dann überlegen es sich die Patienten, ob sie Gesundheitseinrichtungen aufsuchen oder nicht. Die Selbstbehalte in solche Höhen zu schrauben, halte ich aber für riskant. Sich drei Monate lang zu überlegen, zum Arzt zu gehen oder nicht, kann gesundheitliche Risiken mit sich bringen. Ich glaube, dass eine Angleichung der Selbstbehalte auf mittlerem Niveau gerechter ist als solche riskanten Experimente.

Vlasich: Grundsätzlich geht es ja darum, ob es gelingt, im Leistungssystem Steuerungs- und Lenkungsinstrumente einzubauen - und die gibt es bei uns. Natürlich ist es so, dass ein Selbständiger nicht so viel Zeit hat, im Krankenhaus zu liegen und zum Arzt zu gehen. Aber es liegt auch sehr viel am System. Der Kostenanteil schafft Kostenbewusstsein und steuert sehr wohl - wie auch die Tatsache, dass bei uns die Versicherten über der Höchstbeitragsgrundlage den Arzt selbst bezahlen müssen. Es ist statistisch nachgewiesen, dass hier die Zahl der Arztkontakte am geringsten ist. Daher ist unser System letztlich auch wirtschaftlich.

Die Furche: Eine Folge Ihrer Wirtschaftlichkeit ist, dass Sie 72 Millionen Euro in den Ausgleichsfonds einzahlen mussten - als Darlehen für "kranke" Kassen. Inwiefern wirtschaften diese Kassen falsch?

Vlasich: Das ist keine ausschließliche Frage des Wirtschaftens, sondern des Systems. Daher glaube ich auch, dass die neuen Bestimmungen für den Ausgleichsfonds einer verfassungsrechtlichen Prüfung nicht standhalten werden. Wenn es aber ein einheitliches Tarifsystem gäbe, bräuchte man diese komplizierten Mechanismen nicht mehr. Durch eine Vereinheitlichung der Tarife und die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage für eine öffentliche Ausschreibung für Leistungspakete würde es auch zu einem verstärkten Wettbewerb zwischen den Anbietern kommen - und zu einer besseren Qualitätssicherung. Es gibt zwar schon jetzt Kontrollen, aber meist ist es so, dass die Ärztekammer ihre Mitglieder selbst kontrolliert. Es ist aber nicht einzusehen, dass ein Arzt ad infinitum einen Kassenvertrag bekommt, ohne dass er Sorge haben muss, ihn zu verlieren, wenn die erbrachte Qualität nicht mehr stimmt.

Grünewald: Qualitätssicherung im niedergelassenen Bereich wäre tatsächlich spannend. Anders als im stationären Bereich gibt es hier kaum brauchbare Ansätze.

Die Furche: Wer sollte Ihrer Meinung nach die Qualität medizinischer Leistungen kontrollieren?

Grünewald: Das könnte eine Abteilung im Gesundheitsministerium machen. Wenn man dieses nicht gänzlich auflösen will, dann sollte es wenigstens Kompetenzen haben. Ich könnte mir ein interdisziplinäres Gremium vorstellen, in dem Vertreter der Kassen und des Hauptverbands, aber auch Patientenvertreter, Fachfrauen und Fachmänner sitzen. Natürlich soll auch die Ärztekammer jemanden entsenden dürfen, aber es muss ein über jeden Verdacht erhabenes Gremium sein, dem man keine standespolitischen Interessen in die Schuhe schieben kann. Auch Krankenhäuser bräuchten so etwas wie ein Gütesiegel. Im Krankenhaus Freistadt gab es fast ein Jahrzehnt lang eine Abteilung für Frauenheilkunde, an der ein einziger Facharzt tätig war - der Herr Primar. So etwas darf gar nicht erst aufgesperrt werden.

Die Furche: Erst jüngst hat Hauptverbands-Präsident Martin Gleitsmann angeregt, kleinere Krankenhäuser zu schließen - im Interesse der Patientensicherheit und aus Kostengründen. Auch der Gesundheitsökonom Christian Köck fordert eine Reduktion der Bettenzahlen - und betont, dass die Österreicher besonders viel Zeit im Spital verbringen würden.

Grünewald: Das ist völlig unrichtig. Die Verweildauer im Spital ist in Österreich deutlich gesunken, während die Zahl der Aufenthalte wieder gestiegen ist. Wenn man sich die Kosten im stationären Sektor anschaut, liegen die Steigerungen in den letzten Jahren zwischen 1,5 und zwei Prozent - weit unter dem EU-Durchschnitt. Ich kann nicht einfach 10.000 Betten schließen, ohne gleichzeitig zu bedenken, wo die Leute ersatzweise hingehen sollen. Das ist ja hanebüchen. Aber natürlich ist im stationären Bereich Einsparungspotenzial vorhanden: etwa was die Zahl der Akutbetten oder die mangelnde Vernetzung zwischen stationärem und niedergelassenem Bereich betrifft.

Vlasich: Ich glaube auch, dass an den Schnittstellen zwischen ambulantem und stationärem Bereich wesentliche Verbesserungen möglich sind. Gerade jetzt gibt es in Vorarlberg den Versuch, diese Übergänge besser zu dokumentieren und eine bessere Vernetzung zwischen den Versorgungsebenen herzustellen. Hier gibt es ein hohes Einsparungspotenzial.

Die Furche: Sollte dieses Vorarlberger Landesfonds-Modell, bei dem alle Gesundheitsleistungen aus einem Topf bezahlt werden, in allen Bundesländern etabliert werden?

Vlasich: Nein, sicher nicht. Ich glaube, dass es über allen Versorgungsebenen zu einer zentralen Steuerung und Planung kommen muss. Hier darf es kein Thema sein, ob ein Spital an einer Bezirks- oder Landesgrenze liegt. Diese Zusammenarbeit gibt es aber derzeit nicht. Momentan herrscht ein fürchterlicher Kantönli-Geist. Sogar der Europäische Gerichtshof hat festgestellt, dass es nicht opportun ist, wenn sich einerseits die Kassen in ihrer Selbstverwaltung und andererseits die Ärztekammer ausmachen, wer eine Planstelle bekommt. Hier sind klare Vergaberichtlinien notwendig, da gehört ein bundesweiter Niederlassungsplan her. Man muss dafür sorgen, dass es eine einheitliche Versorgung gibt und dass jeder Erwerbstätige ungefähr dasselbe in das System einzahlen muss.

Grünewald: Ich begrüße grundsätzlich das Vorarlberger Modell mit klaren Verantwortlichkeiten und vernetzterem Denken. Nur würde ich warnen zu vergessen, dass in Österreich acht Millionen Menschen leben. Nachdem wir schon zehn verschiedene Krankenanstaltengesetze haben, möchte ich nicht auch noch neun unterschiedliche Ländertöpfe. Dadurch wird überregionale Planung verunmöglicht.

Die Furche: Gesundheitsstaatssekretär Reinhart Waneck hat stets die beschränkten Kompetenzen in seiner Funktion beklagt. Wie weit sollte Ihrer Meinung nach die Zuständigkeit eines künftigen Ministers oder Staatssekretärs für Gesundheit reichen?

Grünewald: Derzeit sind Staatssekretariate nicht viel mächtiger als Cliniclowns. Man sitzt nicht nur auf einem Schleudersessel, sondern man geht fast missionarisch zu den Ländern, um dies und das zu erbitten. Die Frage ist, ob nicht die Krankenversicherungen und der Hauptverband stärker in ein solches Ministerium einbezogen werden sollten. Auf jeden Fall sollten die Kompetenzen so groß sein, dass außer Empfängen, Cocktails und flehentlichen Bitten auch noch etwas durchgesetzt und Gestaltungskompetenz bewiesen werden kann.

Vlasich: Am Gesundheitsmarkt versucht eben jeder, sich einzubringen: die Patienten, die Ärztekammer, die Apothekerkammer, die Pharmaindustrie, die Kassenvertreter, die Wirtschaftskammer, die öffentlichen und privaten Krankenanstalten. All diese Interessen unter einen Hut zu bekommen, ist wahnsinnig schwer.

Das Gespräch moderierte Doris Helmberger.

Ein Thema. Viele Standpunkte. Im FURCHE-Navigator weiterlesen.

FURCHE-Navigator Vorschau