Was kann unser marodes Gesundheitssystem noch retten?

Die Koalitionsverhandler scheinen sich zu früh gefreut zu haben: Das Regierungsübereinkommen hat zwar die Sanierung der maroden Krankenkassen vorgesehen, aber bei den Verhandlungen gab es Schwierigkeiten. Nach monatelangem Streit besteht der nunmehr ausgehandelte Kompromiss nur aus kurzfristigen Geldbeschaffungsmaßnahmen; die Gelegenheit einer langfristigen Lösung der Probleme des österreichischen Gesundheitswesens wurde wieder einmal versäumt.

Natürlich fehlt es nicht an den üblichen Reteuerungen, dass die Sanierung der Krankenversicherung gesichert sei. Es fragt sich nur, wie lange. Die 1996 fehlenden Milliarden sind ja nicht vorübergehende Finanzierungslücken, sondern Symptom einer Strukturkrise, deren volle Auswirkungen wir erst in der Zukunft spüren werden.

Der Grund für die Misere ist nicht nur bei der Krankenversicherung allein zu suchen, die Strukturkrise erfasst das gesamte Gesundheitswesen. Von den rund 275 Milliarden Schilling an Aufwendungen für die Gesundheit - das sind elf Prozent des Bruttoinlandsproduktes finanzieren die Krankenversicherungen nur rund 120 Milliarden.

Die Spitäler, der Kern jedes Gesundheitswesens, werden nur zu einem Bruchteil von den Krankenversicherungen finanziert. Die Strukturkrise kann aber nur dann langfristig entschärft werden, wenn man an die Problematik als ganze herangeht und nicht nur ein Segment, in diesem Fall die Krankenversicherung, mit kurzfristigen Finanzspritzen zu sanieren versucht.

Für die explodierenden Gesundheitskosten gibt es verschiedene Gründe, die vom Menschen nicht beeinflussbar sind:

■ Die demografische Überalterung. Der Anteil der über 60jährigen an der Bevölkerung wird bis zum Jahr 2030 von derzeit rund 16 Prozent auf über 30 Prozent steigen. Gesundheitskosten sind extrem altersabhängig. So verursacht ein 80jähriger dreimal so hohe Kosten wie ein 20jähriger; die Überalterung wirkt sich in der Krankenversicherung doppelt aus.

■ Der medizinisch-technische Fortschritt. Die Leistungsfähigkeit der moderner! Medizin hat sich in einem Maße gesteigert, die man vor 30 Jahren nicht für möglich gehalten hätte. Und im Zuge der Globalisierung verbreitet sich der medizinische Fortschritt wesentlich rascher als früher über den gesamten Erdball.

■ Immer hochwirksamere und entsprechend teurere Medikamente.

Parallel dazu hat sich eine - alle Grenzen sprengende - Anspruchsmentalität entwickelt. Bei den Versicherten machen sich Verhaltensänderungen bemerkbar, die die Wahrscheinlichkeit der Inanspruchnahme der Versicherungsleistung vergrößern. Wozu auf die Gesundheit achten oder vorsichtig Auto fahren, wenn die Versicherung ohnehin für die möglichen Folgen aufkommt? Dieses sogenannte „moral hazard”-Verhalten ist bezeichnend für die Misere, in der das Gesundheitssystem steckt.

Wozu auf seine Gesundheit achten?

Mit dem Wohlfahrtsstaat ist implizit ein Nulltarif für Sozialleistungen verbunden. Jeglicher Marktmechanismus wird damit ausgeschaltet. Ein System ohne den Preis als Regulator, ohne kostenbewusste Marktteilnehmer - vor allem der Patienten - muss zwangsläufig zur Verschwendung führen. Unser Gesundheitswesen ist organisierte Verschwendung.

Die Regulierung des Gesundheitssystems über den Marktmechanismus (Preis) wird allgemein als „asozial” abgelehnt. Doch die soziale Komponente könnte bei voller Wirksamkeit der Marktkräfte über sozial abgestufte Selbstbehalte sichergestellt werden. Diese Selbstbehalte könnten nach dem Einkommen und vor allem nach der durch die Krankheit hervorgerufenen finanziellen Belastung gestaffelt sein.

Und damit sind wir beim Kern des Problems: Der Markt muss dafür sorgen, dass Kranke in einem abgestuften Versorgungssystem nur auf der gerade notwendigen, kostengünstigsten Ebene versorgt werden. Hier liegt der Schlüssel zur Sanierung des Systems.

Oft ist ein stationärer Krankenhausaufenthalt nicht notwendig. Durchuntersuchungen zum Beispiel lassen sich auch in einer Tagesklinik durchführen. Damit entfallen teure Nacht- und Wochenenddienste für das Pflegepersonal.

Viele Leiden lassen sich ambulant behandeln. Derzeit jedoch sind die Krankenhäuser aus ökonomischen Gründen darauf erpicht, leere Betten um jeden Preis zu füllen.

Die - nur in Österreich in so ausufernder Weise mögliche ~ Selbsteinweisung in das Spital und vor allem in die Spitalsambulanz muss durch relativ hohe (sozial abgestufte) Selbstbehalte eingebremst werden. Das setzt aber voraus, dass eine flächendeckende Versorgung von Patienten außerhalb der Krankenhäuser rund um die Uhr aufgebaut wird.

Nach jahrzehntelanger fruchtloser Diskussion ist man sich heute zumindest verbal einig: Kostenreduktion durch Auslagerung von Leistungen aus dem Spital hin zu den Hausärzten. Das scheitert aber am System. Denn von den Spitalskosten übernehmen die Krankenversicherungen nur rund 42 Prozent, die Hausärzte hingegen müssen von den Versicherungen zu 100 Prozent bezahlt werden. Die Krankenversicherungen sind daher an dieser volkswirtschaftlich enorm kostensparenden Lösung trotz aller Dementis nicht ernsthaft interessiert. Auch hier zeigt sich, dass das Gesundheitssystem nur als Ganzes saniert werden kann.

Wenn man im Gesundheitsbereich zwischen Großrisken, wie etwa Krankenhausaufenthalt, Unfallfolgen, Mutterschaftsleistungen sowie Rehabilitation und den Kleinrisken, wie etwa Arztbesuch, Zahnbehandlung, Heilmittel sowie Krankengeld unterscheidet, muss eine gesellschaftspolitische Grundfrage geklärt werden: Ist die fast vollständige Abdeckung aller Kleinrisken zum Nulltarif und die nur teilweise Abdeckung der Großrisken mit der Aufgabenstellung einer Krankenversicherung zu vereinbaren?

Diese Frage ist für die Beurteilung der Finanzierung von entscheidender Bedeutung, denn Aufgabe jeder Versicherung - sozial oder privat - ist es doch, die Großrisken des Lebens abzusichern, die jeden Versicherten im Ernstfall in seinen Lebensgrundlagen treffen würden. Aber müssen auch Klein- und sogenannte Bagatellrisken, vollständig abgesichert werden? Die nämlich machen die Hälfte der Ausgaben der Krankenversicherungen aus. Das ist der Punkt, wo jede Reform des Systems ansetzen müsste.

Dazu kommt noch, dass gerade die Kosten der Großrisken explodieren, wo der Finanzierungsanteil der Krankenversicherungen, wie schon erwähnt, sehr gering ist

Noch eine andere Problematik belastet ungerechtfertigterweise das ganze System: Das Festhalten an der - nur ideologisch zu erklärenden -Fiktion einer „gerechten” Verteilung zwischen Arbeitgeber und -nehmer. Immer wieder wird gegen jede Art von Selbstbehalt damit argumentiert, dass dadurch die „gerechte Aufteilung” der Kosten zu „Lasten der Arbeitnehmer” verschoben würde. Um eine Fiktion handelt es sich dabei schon deshalb, weil die Sozialversicherungsbeiträge selbstverständlich Lohnbestandteile für die Arbeitgeber sind.

Bezahlt wird immer vom Arbeitgeber

Mag sein, dass in der Urzeit der Sozialversicherung, als man 1889 unter Bismarck beschloss, dreiprozentige Beiträge auf Arbeitgeber, -nehmer und Staat aufzuteilen, die Arbeitgeber diesen Anteil wirklich zu Lasten des „Profits” leisteten. Heute bei rund 20prozentigen Beiträgen ist es doch absurd anzunehmen, diese Beiträge „zahlt” der Arbeitgeber. Selbstverständlich zahlt der Arbeitnehmer selbst alle Beiträge. Jede Erhöhung der Beiträge trifft ihn daher voll, ob nun Selbstbehalt oder Beitragserhöhung.

Früher einmal war es von der Gewerkschaft her gesehen, dadurch möglich, zweimal Lohnerhöhungen durchzusetzen: einmal über den Kollektivvertrag und einmal durch Gesetz.

Mit dieser Strategie haben wir in Österreich heute die höchsten Lohnnebenkosten, die mit eine der Ursachen für die Arbeitslosigkeit sind. Da selbst die Gewerkschaften mittlerweile einsehen, daß die Lohnnebenkosten nicht mehr erhöht werden können, sollte daher auch das Dogma von der „gerechten Aufteilung” fallengelassen werden.

Dahinter steht aber die Ideologie des Wohlfahrtsstaats: Niemals hätte sich der Wohlfahrtsstaat in diesem Ausmaß durchsetzen können, hätten die Bürger die damit verbundenen Kosten von Anfang an gekannt. Das Kaschieren dieser Kosten ist systemimmanent.

Gerade jetzt, mit der Einbeziehung der Werkverträge in die Sozialversicherungspflicht, werden wieder Tausende von Arbeitnehmern mit der Nase darauf gestoßen, wie teuer dieser Wohlfahrtsstaat ist. Und nur, wenn das von allen bewusst erkannt wird, besteht Hoffnung, das Problem an der Wurzel zu bekämpfen.

Alles andere sind kurzfristige Notlösungen.