Selbstbehalt hätte einige Vorteile

Das explodierende Defizit der Krankenversicherung rückt - wieder einmal - die Finanzierung des Gesundheitswesens in den Mittelpunkt des politischen Interesses. Wieder - wie vor einigen Jahren - werden die alten Rezepte ausgegraben: * Steuern (Beiträge) erhöhen; * Irgendwelche Dritte finden, die das Defizit finanzieren sollen.

Aber selbst dann, wenn irgendwer gefunden werden könnte, der noch einmal das Defizit finanziert, in drei bis vier Jahren sind wir beim nächsten Defizit. Wir müssen schon auf die (eingebauten) Konstruktionsfehler dieses Systems zurückgreifen, um die Finanzierung der Gesundheit auf eine solide Basis zu stellen. Dann stoßen wir auf das Faktum, daß unser Gesundheitssystem im Grunde auf Verschwendung programmiert ist. Niemand ist letztendlich für das Gesamtsystem finanziell verantwortlich.

Die Ärzte bestehen darauf - von ihnen auch erwartet - jedem Kranken nicht nur das Notwendige, sondern das Beste zu geben, was auf dem Gesundheitsmarkt angeboten wird. Die Kosten interessieren sie nur am Rande. An - zweifellos vorhandenen - Einsparungsmaßnahmen sind sie im Grund nur beschränkt interessiert, das Wohlwollen ihres Patienten (Kunden) ist ihnen allemal wichtiger.

Krankenhäuser haben die gleiche Einstellung, wenn man sie nicht zum Sparen zwänge. Die Krankenversicherer, die eigentlich über die Wirtschaftlichkeit des Systems wachen sollten, haben außer Appellen zur Sparsamkeit eigentlich wenig Möglichkeiten.

Grenze der Solidarität Der Einzige, der nennenswert zu größerer Wirtschaftlichkeit beitragen könnte, wäre der Patient. Aber zum "Nulltarif" ist er natürlich am allerwenigsten daran interessiert, denn die teuerste Behandlung kostet ihn genau soviel wie eine billigere - nämlich nichts. Es ist einsichtig, daß der Patient alles begehrt, was ihm nützlich erscheint, vor allem das, was er beurteilen kann, wie etwa Kuraufenthalt, Massagen und physikalische Behandlung, im Krankenhaus den besten Arzt und beste pflegerische Betreuung, das schönste Zimmer, das beste Essen, ...

Das Gesundheitssystem, das rund 260 Milliarden Schilling, verschlingt, ist eben nicht nur ein System, das menschliche Zuwendung verlangt - diese gehört ans Krankenbett - sondern es ist ein gigantisches ökonomisches System, eben ein Markt. Aber nur der Arzt ist ein echter Marktteilnehmer, der Patient zum Nulltarif eben nicht. Ein solcher Markt kann nicht funktionieren. Nach ökonomischen Gesetzen muß das zur Verschwendung führen.

Wenn man nicht die Kosten einer Einzelleistung kennt und kein Wettbewerb herrscht und der Nachfrager zum Nulltarif einkaufen kann - dann gleicht das einem Warenhaus, bei dem man gegen einen Pauschalbetrag, den man an eine Stelle abliefert, alles einkaufen kann, was das Herz begehrt.

Auf dem Gesundheitsmarkt ist nun durch den Nulltarif der Preis als Regulator ausgeschaltet. Der Arzt bestimmt Angebot und Nachfrage, weil der Patient als Kontrollor ausfällt. Es müssen daher andere Kontrollmechanismen gefunden werden.

Dann kommt es zu den Verschreibungsvorschriften, die dem Arzt vorschreiben, was er verschreiben darf und was nicht. Und das Ganze mit geringem Erfolg.

Natürlich sind strukturelle Veränderungen die erste Ursache der explodierenden Gesundheitskosten: * Die demographische Entwicklung: wir werden älter und Ältere haben wesentlich höhere Gesundheitskosten als Jüngere.

* Die Medikamente werden immer wirkungsvoller, für den Patienten wertvoller, aber auch teurer.

* Die sogenannte Apparatemedizin verlängert zwar das Leben, insbesondere auch die Lebensqualität, aber das hat seinen Preis.

Und hier scheiden sich die Geister. Die Gesundheit wird teurer, darüber sind sich alle einig. Wer soll aber diese steigenden Kosten tragen?

Hier wieder die verbreitete, aber dennoch falsche Meinung, die Finanzierung über Steuern, höhere Beiträge käme billiger oder wäre gerechter als über den Patienten selber. Letzten Endes müssen wir alle, ob als Patient, Steuer- oder Beitragszahler, als Arbeitnehmer diese erhöhten Kosten aufbringen. Solidarität zwischen Gesunden und Kranken klingt gut, hat aber auch ihre Grenzen, wenn - siehe Pensionen - zumutbare Grenzen überschritten werden.

Alle Kosten auflisten Warum soll der Kranke nicht selbst auch (zum Teil) an den Kosten beteiligt werden? Einwand: Weil man der kleinen Verkäuferin (als Synonym für Minderverdienende), das nicht zumuten könne, weil sie dann, obwohl krank, nicht zum Arzt geht, was letztendlich dann noch teurer käme und ähnliche Argumente.

Konkret steht jetzt ein Selbstbehalt von 20 Prozent zur Diskussion, wie ihn die Beamten, die Selbständigen, die Bauern und andere schon seit Jahrzehnten haben. Negative Wirkungen auf die Gesundheit kann man sicher nicht konstatieren. Und die Bauern oder die Beamten verdienen im Schnitt auch nicht besser. Dort gibt es genau soviele Kleinverdiener - vor allem bei den Bauern - wie unter den Arbeitern. Und auch die Pensionisten sind nicht alle Mindestrentner.

Zunächst muß auch klar gestellt werden: Ist der einzige Zweck des Selbstbehalts die maroden Krankenkassen finanziell zu entlasten? Sicher auch, aber eben nicht der einzige. Viel wichtiger ist, den Patienten einmal darauf aufmerksam zu machen, was die Erhaltung seiner Gesundheit überhaupt kostet. Daher die schon oft gestellte, aber nicht zur Kenntnis genommene Forderung, vor einem Selbstbehalt - in welcher Größenordnung immer - einmal sicherzustellen, daß der Patient einmal die Kosten erfährt (Paradebeispiel Skiunfall).

Chipkarte einsetzen Zur Kostenmitteilung gibt es viele Möglichkeiten, zum Beispiel die Einführung eines Gesundheitskontos, auf dem der Patient einmal sieht, was er im Laufe einer Periode (Jahr) an Kosten verursacht hat und welche Beiträge er dafür geleistet hat. Vor allem sollte er wissen, was ein Spitalsaufenthalt, was Medikamente kosten, was ihm der Arzt verrechnet hat (bei den Selbständigen gibt es zumindest das schon immer). Natürlich muß für die großen Risiken des Lebens (Operationen) eine Reserve gebildet werden, ebenso eine Altersreserve. Sonst glaubt jeder Jüngere ein Nettozahler zu sein. Nur wenn ein Kostenbewußtsein auf diese Weise einmal erreicht werden kann, dann kann man sinnvollerweise über Selbstbehalt diskutieren.

Der Haupteinwand, um den der Streit gegenwärtig geht, die soziale Komponente, ist eher ein vordergründiges Argument. Gott sei Dank sind eben nicht alle arm, sondern nur ein kleiner Teil der Bevölkerung. Der naheliegende Vorschlag, eine Art Bedürfnisschein auszustellen, wird mit Recht als diskriminierend abgelehnt.

Aber hier kommt uns die moderne Technik zur Hilfe. Da wir in Kürze eine Chipkarte haben werden, auf der man Gesundheitsdaten speichern könnte, was sicher sinnvoll wäre (oder auch nicht, weil man Mißbrauch fürchtet), könnte man sie ohne Probleme auch für einen sozial gestaffelten Selbstbehalt einsetzen. Das funktioniert bei den Selbständigen schon längst, die vierteljährlich eine Abrechnung erhalten (allerdings ohne soziale Staffelung). Das könnte man ausbauen. Wenn man auf der Chipkarte das jährliche Einkommen speichert - verschlüsselt, um jede Diskriminierung zu vermeiden - wäre ein sozial gestaffelter Selbstbehalt überhaupt kein Problem.

Der Autor ist Sozialversicherungsexperte und Geschäftsführer des Instituts für Sozialforschung in Wien.