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Haben wir das Sterben DELEGIERT?

Es sind drastische Worte, die der Palliative-Care-Experte Andreas Heller und der Theologe Reimer Gronemeyer in ihrem Buch "In Ruhe sterben" (s. u.) wählen: Sie sprechen davon, dass der Tod "zum Projekt einer professionellen, qualitätskontrollierten, standardisierten Ablauflogik" geworden sei -auch und gerade in den Hospizen und Palliativstationen. Diesem outgesourcten, an Spezialisten delegierten Tod stellen sie Modelle von "Public Care", von gemeinschaftlicher Sorge und "mitfühlenden Gemeinden" ("Compassionate Communities") gegenüber. Sieht so das Sterben der Zukunft aus? Die FURCHE hat Andreas Heller und Herbert Watzke, Leiter der Palliativstation am AKH Wien und bis vor kurzem Präsident der Österreichischen Palliativ-Gesellschaft, zur Debatte geladen.

DIE FURCHE: Herr Professor Watzke, die Österreichische Palliativ-Gesellschaft hat Anfang April mit dem Dachverband Hospiz eine Stellungnahme präsentiert: Darin fordern Sie einen Rechtsanspruch auf eine leistbare und zugängliche Hospiz- und Palliativversorgung für alle - finanziert durch die öffentliche Hand. Ist das finanziell überhaupt zu leisten?

Herbert Watzke: Mit den jetzigen Ressourcen wohl nicht. Es wären angeblich 30 Millionen Euro zusätzlich nötig, um alle Menschen, die es brauchen, nach dem Konzept des abgestuften Hospiz-und Palliativplans versorgen zu können. Die Politik hat diesen Plan abgesegnet, aber nichts dafür getan, dass er eingehalten wird. Das geht einfach nicht, deshalb unser Forderungskatalog.

Andreas Heller: Mehr Geld von der Politik zu bekommen, halte ich für illusorisch. Das Geld wäre zwar da, aber die Umschichtungsbereitschaft ist nicht gegeben. Stattdessen werden weiter spezialisierte Palliativ-Einrichtungen gebaut. Doch die kommen nur einer Minderheit, insbesondere Krebskranken, zugute. Es braucht eine gerechtere Verteilung, die auch jene in den Blick nimmt, die alt und demenziell verändert sind. Außerdem wissen alle Gesundheitsökonomen, dass wir den Ausbau unseres bisherigen Systems nicht finanzieren können und dass wir andere Modalitäten brauchen. Es geht um eine neue, soziale Architektur, darum, wie die Sorge-Fragen -von den Kindern bis zu den pflegebedürftigen Alten -in der Gesellschaft bearbeitet werden. Wir stehen vor einem sozialen Care-Wandel -so wie wir vor dem Klimawandel stehen.

DIE FURCHE: Sie stellen in Ihrem Buch die Frage: "Stirbt die Hospizbewegung an ihrem eigenen Erfolg?" Was meinen Sie damit?

Heller: Die Erfolgsgeschichte von Hospiz und Palliative Care besteht ja darin, dass sie es geschafft haben, Sterben, Tod und Trauer auf die gesellschaftspolitische Agenda zu setzen. Wenn man bedenkt, dass Menschen vor 30 Jahren meist noch im Badezimmer oder in der Abstellkammer gestorben sind, ist das eine gewaltige Entwicklung. Gleichzeitig habe ich den Eindruck, dass wir das Sterben immer mehr an die Hospiz-und Palliativeinrichtungen delegieren. Wir brauchen eine breite Debatte, wie die Sorge am Lebensende in einem guten Mix von Bürgerinnen, Nachbarn, Kommunen mit Spezialisten und Profis ausgerichtet werden soll. Das bedeutet eine völlige Umorientierung und gehört -wie schon in den angelsächsischen Länden - auf die Tagesordnung der Städte, Landkreise und Bezirke. Die WHO sagt ja auch in ihrem Konzept von Public Health und Palliative Care, dass die Menschen dort ihr Leben beenden sollen, wo sie gearbeitet und ihren Alltag verbracht haben.

Watzke: Ich bin völlig bei Dir, dass die Communities das vor Ort in die Hand nehmen und planen müssen. Was in den meisten Gemeinden fehlt, ist tatsächlich die mobile Versorgung der Patienten, hier hat sicher auch die Nachbarschaftshilfe Platz. Aber es wäre sozialromantisch zu glauben, wir könnten alle Menschen draußen vor Ort betreuen oder in den Gemeinden günstige, nichtprofessionelle Strukturen schaffen. Wenn sie professionell sind, was ich sehr hoffe, dann kosten sie Geld -und vielleicht sogar noch mehr Geld als im Spital. Es gibt zwei aktuelle Studien, die sagen, dass es draußen günstiger ist, und vier Studien, wonach es teurer ist oder wir es nicht wissen. Eine andere Frage ist, wie und wo Menschen selbst sterben wollen. Bei den Gesunden sagen etwa 70 Prozent, dass sie zu Hause sterben wollen. Doch wie eine Publikation im British Medical Journal vor kurzem gezeigt hat, sagen bei den Kranken 20 Prozent, dass sie "sicher nicht" zuhause sterben wollen, 20 Prozent sagen "möglicherweise" und 20 Prozent "ja, daheim". Auch bei den Betreuern sind die Meinungen geteilt. Wenn man einmal krank ist oder viele Kranke gesehen hat, dann geht man also davon ab zu glauben, das Heil liege immer im Zuhause-Sterben.

DIE FURCHE: Sind Sie also ein Sozialromantiker, Herr Professor Heller?

Heller: Dieser Vorwurf ist ziemlich klischeehaft . Dass es draußen vor Ort sogar teurer sein könnte, ist für mich hoch fragwürdig. Und bezüglich des Sterbeortes sagen Menschen seit 30 Jahren zu 80,90 Prozent, dass sie zuhause sterben wollen. Jetzt kann man fragen: Sind das die eigenen vier Wände -oder ist "Zuhause" ein anderes Wort für Sicherheit, gutes Umsorgtsein ? Medizinnahe Studien legen natürlich nahe, dass wir dieses Bild eins zu eins in Krankenhäuser transferieren können. Doch das bestreite ich. Dieses Sterben in Institutionen wird auch immer stärker am Autonomieverständnis der Bürgerinnen und Bürger scheitern. Die wollen das nicht: Einer Studie zufolge, die der Deutsche Hospiz-und Palliativverband in Auftrag gegeben hat, will nur ein Prozent der Bevölkerung im Krankenhaus sterben. Erst recht nicht wollen das die Babyboomer, die in den nächsten 20 Jahren ans Sterben kommen.

Watzke: Dazu muss man sagen, dass der ganze Spuk in 40 Jahren sowieso vorbei ist. Wir Babyboomer haben uns um die Volksschulplätze gestritten, um die Turnvereinsplätze, um die Studienplätze und wir werden uns auch wieder um die Pflegeheimplätze streiten. Nach uns wird man fragen: Was machen wir damit - wie schon jetzt an den Schulen. Ich bin auch gegen diese Dichotomisierung zwischen stationär und ambulant. Man muss das eher menschenbezogen sehen: Demenz-Patienten, die bis ans Lebensende völlig fit sind, sollten wirklich eher zuhause bleiben können, das ist für sie ein wichtiger Anker. Aber bei Krebspatienten, die am Ende immer zu 100 Prozent betreuungsbedürftig sind, ist das völlig anders. Wir haben etwa den Auftrag, die Patienten, die uns die Onkologie-Station schickt, möglichst nach Hause zu entlassen. Aber viele wollen nicht nach Hause! Manche unserer Patienten fürchten sich regelrecht davor, nach Hause gehen zu müssen, auch wenn wir die Umsorgung dort aus unserer Sicht optimal organisiert haben.

Heller: Die Intensivstation nach Hause zu verlagern ist natürlich unmöglich. Zuhause sterben geht nur, wenn es ein Zuhause gibt bzw. dort nicht nur eine Person und nicht nur Familienangehörige und Freunde sind. Sie brauchen Unterstützung von Professionellen. Aber kein Arzt kann 24 Stunden am Bett eines Kranken sitzen.

DIE FURCHE: Ihr Alternativkonzept heißt "Compassionate Communities". Was kann man sich darunter konkret vorstellen?

Heller: Die internationalen Modellprojekte -etwa im indischen Kerala oder am St. Christopher's Hospice in London -gehen alle davon aus, dass zunächst eine breite Aufklärung und Bewusstseinsbildung innerhalb der Bevölkerung stattfindet, dass in einer ganzen Region über Versorgungsmöglichkeiten, über Sterben und Tod gesprochen wird. In Kerala hat man ein Nachbarschaftshilfemodell entwickelt, wo Experten punktuell dazukommen. Ein anderes schönes Beispiel aus dem Programm der Robert-Bosch-Stiftung, die solche "Compassionate Communities"-Projekte unterstützt, ist das Programm "Aktion Demenz". Ich war kürzlich in Köln, wo in der Südstadt eine 78-jährige, demente Frau von ihrem Umfeld unterstützt wird. Die Voraussetzung ist natürlich, dass alle das wissen. In der Straße gibt es dann ein Beisl, wo sie ihr Essen bekommt, das mit dem Sohn gegenverrechnet wird. Und ihre Einkäufe trägt man ihr nach oben. Statt in einer "Pflegeoase" zu landen, ist sie bis zuletzt sozial eingebunden.

DIE FURCHE: Das klingt danach, als ob das in einer Großstadt wie Wien schwierig wäre

Heller: Natürlich kann man sagen: Wien ist anders! Aber das Thema Sterben kommt ja hier gar nicht in die magistratliche Aufmerksamkeit, weil man sich für Institutionalisierungskonzepte entschieden hat. In Stuttgart hingegen sagt der Oberbürgermeister: Lebensqualität in Stuttgart heißt Sterbequalität! So etwas würde ich gern einmal von Herrn Häupl hören!

Watzke: Du hast vorhin die von mir vorgetragenen Studiendaten einfach so weggewischt mit dem Hinweis, das seien Partikularinteressen von Ärzten. Und dem gegenüber setzt Du jetzt diese Geschichte vom Stadtrand und führst sie als Beweis dafür an, wie es gehen soll: Das wäre mir eigentlich zu dünn. Bevor ich mich als Politiker auf ein solches Konzept einlassen würde, möchte ich mehr sehen als die Erfahrungen dieser Frau. Und mehr Daten gibt es offensichtlich nicht.

Heller: Es gibt hunderte von Städten und Gemeinden in Deutschland, die auf das Programm "Aktion Demenz" umgestellt haben. Auf der Homepage der Robert-Bosch-Stiftung ist das nachzulesen. Es gibt in Deutschland auch eine breite Aufmerksamkeit dafür, Pflegeheime auf die Kommune hin zu öffnen.

Watzke: Also für mich ist es keine einfache Vision, dem Betreuungswillen der Mitbürger ausgeliefert zu sein. Das ist das genaue Gegenteil von sozialer Sicherheit. Die Familienspannungen, die wir manchmal an den Krankenbetten erleben, sind schon bedenklich. Und wer wie ich auf dem Dorf aufgewachsen ist, weiß auch, dass Nachbarschaftsverhältnisse sehr schwierig sein können. Ich kann mir aber etwas ganz anderes vorstellen: Wenn wir Babyboomer alt werden, sind unsere Kinder durchschnittlich in Pension. Es würde schon enorm helfen, wenn sie ein Sozialjahr machten. Wir sollten mit diesen Sozialleistungen selbst beginnen, wenn wir in Pension gehen, statt gesellschaftlich verpflichtend Golfspielen zu gehen! Solche freiwilligen Sozialleistungen werden künftig sicher wichtiger werden.

Heller: Wir müssen uns wirklich fragen, ob wir unsere Kinder von jeder sozialen Verantwortung frei sprechen wollen! Wir schulden ihnen vielleicht auch die Erfahrung, dass sie ihre soziale Belastbarkeit und ihre soziale Verantwortung leben können -das ist besser als ein Studium in London oder Harvard. Es geht darum, wie wir die sozialen Lasten gerechter verteilen können -und dass wir sie auch nicht mehr nur an die Frauen delegieren können! Es kann auf Dauer kein Modell sein, aus der Slowakei oder Tschechien die vitalen Frauen zu holen, auf dass dort die Rumäninnen und Moldawierinnen die alten Menschen pflegen. Alles von der Familie oder gar nur von den Frauen zu verlangen, das wäre wirklich Sozialromantik.

DIE FURCHE: Aber wie kann man verhindern, dass gerade bei einer gemeindeorientierten Sorgekultur nur Frauen die Sorgenden sind?

Heller: Das ist eine schwierige Frage, die viel Bewusstseinsarbeit erfordert und zugleich auch sozialen oder politischen Zwang, wenn man so will. Und es braucht eine andere Formatierung im Selbstverständnis von ein, zwei Männergenerationen. Das Problem ist derzeit, dass die Männer auch für sich selbst weniger Sorgebereitschaft an den Tag legen. Aber hoffentlich gibt es Alternativen dazu, sich für den Herzinfarkt-oder Schlaganfalltod mit 50 zu entscheiden

Watzke: Dass fast nur Frauen diese Sorge-Tätigkeiten ausüben, ist ja nicht nur in der familiären Betreuung so, sondern auch in der professionellen. Bei uns halten sich Pfleger maximal ein bis zwei Jahre, dann sind sie wieder weg. Heller: Deshalb müssen wir uns für diesen Beruf verstärkt Anreizsysteme überlegen.

DIE FURCHE: Kommen wir am Ende vom Sorgen noch zum Sterben. Sie, Herr Professor Heller, sehen Patientenverfügungen als Teil der "Projektierung des Todes". Was konkret missfällt Ihnen?

Heller: Genau das, was Du, Herbert, vorher unter anderen Vorzeichen eingebracht hast: Nämlich dass man glaubt, in gesunden Tagen wissen zu können, mit welchen Beeinträchtigungen man später auf keinen Fall leben kann. Deshalb plädieren wir ja auch für die so genannte Vorsorgevollmacht.

Watzke: Also hier gehen wir völlig konform. Eine verbindliche Patientenverfügung zu formulieren, halte ich diesbezüglich für etwas riskant, weil man ja nicht weiß, wie man sich entwickelt. Wenn ich unsicher bin, ist eine Vollmacht sicher besser. Aber immerhin hat die Einführung viel Diskussion über die Autonomie beim Sterbensprozess ausgelöst.

Heller: Aber es hat doch kaum Diskussionen darüber gegeben -wie meistens in Österreich! Es reicht auch nicht zu sagen, wir schreiben jetzt das Verbot des assistierten Suizids in die Verfassung -und geben uns fast feudalistisch der Illusion hin, darüber wird jetzt nicht mehr diskutiert. Das Gegenteil ist der Fall: Die Leute stimmen mit den Füßen ab und fahren in die Schweiz, wo sie das alles bekommen. Wir brauchen daher dringend eine angstfreie, offene Debatte. Und wenn man nicht will, dass Menschen traumatisiert, gewaltsam oder gar über kommerzielle Wege töten oder getötet werden, müssen wir Alternativen ausbauen.

DIE FURCHE: Herr Professor Watzke, was sagen Sie zum Verbot des assistierten Suizids in der Verfassung?

Watzke: Wir haben als Palliativ-Gesellschaft gefordert, die Würde als solche in die Verfassung zu schreiben. Aber wir haben auch nichts dagegen, wenn ein "Sterbehilfe"-Verbot verankert wird. Das eigentliche Problem ist, dass viele Menschen und auch Ärzte gar nicht wissen, dass es schon jetzt in Österreich legale Möglichkeiten gibt, das eigene Leben zu beenden -nämlich indem man sich einfach nicht mehr behandeln lässt. Darauf weisen wir unsere Palliativ-Patienten sogar offensiv hin. Das war auch bei jenem Mann so, der zuvor jahrelang mit seiner Frau öffentlich bekundet hat, dass er sich einmal umbringen wird, wenn er unheilbar krank ist. Doch als ich ihn darüber informiert habe, dass er jetzt die Behandlung seiner Harnwegsinfektion einfach ablehnen und dann sterben könnte, hat er zu mir gesagt: "Das ist aber grauslich, was Sie mit mir machen!" Am Ende hat er sich dann doch behandeln lassen. Die meisten Menschen haben also eine Kraft in sich, von der sie nie gewusst haben, dass sie da ist -und die sie am Ende daran hindert, den Schalter, der ihnen zur Verfügung steht, auch zu nutzen.

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