Ethische Reflexionen über die Gebrechlichkeit.
Gebrechlichkeit (englisch "frailty") gehört zu den Merkmalen, die man mit dem Alter verbindet. Nach wie vor überwiegen in unserer Gesellschaft negative Bilder des Alterns und Altseins. Auch die demografische Zunahme der absoluten Zahl von älteren Menschen über 65 Jahren und alten Menschen über 75 Jahren löst in der öffentlichen Diskussion negative Gefühle aus. Das populistische Buch des Herausgebers der Frankfurter Allgemeinen Zeitung Frank Schirrmacher über das "Methusalem-Komplott" (2004) ist ein Bestseller. Man spricht von "Überalterung", was einem negativen Werturteil gleichkommt. Zwar wird erleichtert zur Kenntnis genommen, dass sich der Gesundheitszustand der heute Siebzigjährigen gegenüber den Älteren deutlich verbessert hat, so dass es heute einen neuen Typus der "jungen Alten" gibt, die noch ein aktives und ausgefülltes Leben führen. Aber mit Besorgnis registriert die Öffentlichkeit, dass auch der Anteil der Hochbetagten über 85 Jahren steigt, deren Leben von physiologisch bedingter Altersgebrechlichkeit, Multimorbidität und chronischen Erkrankungen geprägt ist.
Neue Diskriminierung
Aus ethischer Sicht ist jedoch zwischen den realen Problemen altersspezifischer Gebrechlichkeit, ihrer möglichen Vermeidung oder Bewältigung, und gesellschaftlichen Bildern von Altersgebrechlichkeit samt ihren gesellschaftlichen und sozialpolitischen Folgen zu unterscheiden. Wenn ein hohes Alter, die sich in ihm einstellenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen und ihre sozialen Folgen einseitig mit negativen Stereotypen belegt werden, muss man von einer neuen Form der Diskriminierung sprechen, die sich analog zu Rassismus oder Sexismus als "Ageism" bezeichnen lässt. Ageism als Vorurteil gegen alte Menschen äußert sich, wie der Medizinethiker Franz Josef Illhardt beschreibt, auf dreifache Weise: 1. als Schwierigkeit, die Perspektive der Betroffenen einzunehmen, 2. als gesellschaftlich tabuisierte, gleichwohl vorhandene Aversion oder sogar Aggression gegen alte Menschen, 3. als unrealistische Wahrnehmung der Lebenssituation alter Menschen. Unterschiedliche Sichtweisen von Gebrechlichkeit spielen für das Entstehen solcher Vorurteile und die damit verbundene Diskriminierung alter Menschen eine erhebliche Rolle.
Wie lässt sich derartigen Vorurteilen wirksam entgegentreten? Neben der gerontologischen Aufklärung, also der sachgerechten Information über das Altern steht die Entwicklung positiv besetzter Bilder vom Altwerden und vom Alter. Von der neuen Gruppe der "jungen Alten", die auch von der Werbung und vom Tourismus längst als neue Zielgruppe entdeckt sind, war schon die Rede. Sie widerlegen das überkommene Bild eines von fortschreitendem Abbau körperlicher und geistiger Kräfte geprägten Alterns. Auch als ehrenamtlich Tätige, z.B. im sozialen Bereich, werden sie zunehmend entdeckt. Hinzu kommen medizinische Strategien der Prophylaxe und der Rehabilitation, die ein vorzeitiges Altern vermeiden und die Phase massiver Gebrechlichkeit und Hilfsbedürftigkeit in der letzten Lebensphase möglichst weit hinausschieben und verkürzen sollen. Neben rehabilitativer Medizin und mobilisierender Pflege, die eine Hospitalisierung alter Menschen mit ihren negativen Begleiterscheinungen vermeiden helfen soll, ist an Strategien des "Anti-Ageing" zu denken. Hier tut sich inzwischen ein neuer Markt auf, auf dem auch Mediziner ihre Produkte anbieten.
Ethisch betrachtet ist diese Entwicklung allerdings zwiespältig. Einerseits trägt sie zu einer gesellschaftlichen Umwertung und neuen Wertschätzung des Alterns bei. Andererseits bleiben die Vorurteile des Ageism durchaus bestehen. Sie verlagern sich nur von den "jungen" Alten auf die wirklich "alten" Alten. Alt sind eigentlich immer nur die anderen. Anti-Ageing und das neue Leitbild der jungen Alten bleiben dem gesellschaftlichen Ideal ewiger Jugend verhaftet. Positiv wird lediglich bewertet, dass man auch in einem Alter jenseits von 65 Jahren "jung bleiben" kann. Wirklich "alt" sein, wird jedoch in der Regel nach wie vor nicht positiv erlebt. Die Vorurteile des Ageism richten sich nun gegen die Hochbetagten, deren Bild mit Gebrechlichkeit gleichgesetzt wird. Das sind "die Pflegebedürftigen", die "abgebaut" haben.
Was ist menschenwürdig?
In der Abwertung von Menschen, die hilfsbedürftig oder pflegebedürftig sind, drückt sich auch die persönliche Distanzierung von negativen gesellschaftlichen Alternsbildern aus. Ein Indikator dafür ist es, wenn Menschen die Ansicht äußern, bestimmte Zustände von Gebrechlichkeit seien kein menschenwürdiges Leben mehr. Nicht von ungefähr wird über die ethische Zulässigkeit von Euthanasie und ärztlicher Suizidbeihilfe gerade im Zusammenhang mit gebrechlichen und altersdementen Menschen diskutiert.
Dem lässt sich nur begegnen, wenn die Gebrechlichkeit selbst zum Thema anthropologischer und ethischer Reflexion gemacht wird. Es geht nicht darum, die unterschiedlichen Formen von Gebrechlichkeit und die mit einem hohen Alter verbundenen spezifischen Krankheitsrisiken schönzureden, wohl aber darum, Gebrechlichkeit und Leiden in eine umfassende Sicht des Menschseins zu integrieren.
Auch die letzte Lebensphase kann eine Phase des Reifens sein und muss nicht ausschließlich als defizitär erlebt werden. Selbst in der Begegnung mit schwerst pflegebedürftigen Menschen kann ein wechselseitiges Geben und Empfangen stattfinden. Welche Kraft und welches Lebensbeispiel auch von Schwerkranken und gebrechlichen Menschen ausgehen kann, hat der verstorbene Papst Johannes Paul II. auf eindrückliche Weise bewusst gemacht. Durch ihn ist ein Bild von Gebrechlichkeit öffentlich gemacht worden, das hoffentlich als Ermutigung empfunden wird und zu einer neuen Einstellung gegenüber Schwachheit, Leiden, Alter und Tod beiträgt.
Die letzte Lebensphase
Nicht erst im Alter, sondern von Geburt an zeichnet sich unser Leben durch eine "chronische Bedürftigkeit" und eine "unendliche Angewiesenheit" (Wolfhart Pannenberg) aus. Hilfsbedürftigkeit widerspricht nicht der Würde des Menschen - theologisch gesprochen: seiner Gottebenbildlichkeit -, sondern gehört zum Wesen des Menschseins, weil es zu seiner Endlichkeit gehört. Letztlich für jeden Menschen, dass er ein zerbrechliches und gebrechliches Wesen ist, nicht nur für multimorbide Hochbetagte.
Der Umgang mit Gebrechlichkeit ist gleichermaßen eine individualethische, eine personalethische und eine sozialethische Herausforderung. Grundsätzlich kann als Maxime gelten: "To add life to years, not years to life". Subjektiv erlebte Lebensqualität hat Vorrang vor der bloßen Lebensverlängerung. Die Aufgabe von Medizin und Pflege besteht eben nicht nur in der Heilung von Krankheiten oder der Wiederherstellung von Gesundheit, sondern auch in der Linderung von Leiden. Generell lässt sich sagen, dass sich die ärztliche Aufgabe bei zunehmender Gebrechlichkeit des Patienten von der kurativen zur palliativen Therapie verschiebt.
Medizin nicht beschränken
Es lässt sich aber keineswegs rechtfertigen, betagten Menschen bestimmte diagnostische Verfahren und kurative Therapien generell vorzuenthalten. Abgesehen davon, dass sich die verbleibende Lebenszeit niemals mit exakter Sicherheit vorhersagen lässt, wäre der generelle Ausschluss betagter und gebrechlicher Menschen von Angeboten der kurativen Medizin inhuman. Rechtfertigen lässt sich der Verzicht nur im Kontext der individuellen Biografie und Lebensumstände, wenn der mögliche medizinische Nutzen in keinem Verhältnis zu den mit Diagnose und Therapie für den Patienten verbundenen Belastungen oder der Beeinträchtigung seiner Lebensqualität steht.
In der Debatte über die intergenerationelle Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen gilt es zu bedenken, dass die Erhöhung der durchschnittlichen Lebenserwartung allgemein begrüßt und von den Einzelnen gewünscht wird. Nun verdankt unsere Gesellschaft die gestiegene Lebenserwartung dem zivilisatorischen Fortschritt einschließlich den Fortschritten in der modernen Medizin. Die Verlängerung der Lebensdauer ist nicht so sehr eine Folge der individuellen Lebensführung als der gesellschaftlichen Gesamtentwicklung, die generell auf die Minimierung von Lebensrisiken ausgerichtet ist. "Wird dieses Ergebnis in seinen Konsequenzen als sozial unerwünscht angesehen, kommt das einer Negierung zivilisatorischer Bemühungen gleich und muss in letzter Konsequenz in deren Rücknahme oder in die Forderung nach freiwilligem Suizid im Alter, sozialer oder biologischer Euthanasie münden" (Siegfried Kanowski). Das aber wäre nicht nur inhuman, sondern auch ungerecht.
Nicht nur Familien gefordert
Dass die Forderung nach einem "sozialverträglichen Frühableben" auch jeder christlichen Ethik widerspricht, versteht sich von selbst. In Fragen der intergenerationellen Gerechtigkeit im Gesundheitswesen kommt der ursprüngliche und soziale Sinn des vierten Dekaloggebots (2. Mose 20,12; 5. Mose 5,16) zum Tragen. Vater und Mutter zu ehren, wie das Gebot fordert, wendet sich nämlich nicht an Kinder, die der elterlichen Gewalt unterstehen, sondern an Erwachsene, die ihre Eltern im Alter versorgen und ihnen mit Achtung begegnen sollen. In der heutigen Gesellschaft muss dieser Grundsinn des vierten Gebotes allerdings neu interpretiert werden. Denn es wäre eine sozialpolitische Fehleinschätzung, wollte man in der Versorgung und Pflege chronisch kranker und gebrechlicher Menschen in erster Linie auf die Potenziale der Familien setzen. Hier muss der veränderten Formen von Familialität und der Tatsache, dass es viele Alleinstehende gibt, sozial- und gesundheitspolitisch Rechnung getragen werden.
Der Autor ist Professor für systematische Theologie an der ev.theol. Fakultät und Vorstand des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin der Universität Wien.
