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Der Arzt wird zum Mechaniker

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Der Gesundheitswissenschafter Paul U. Unschuld im Gespräch über die Auswirkungen der Kommerzialisierung im Gesundheitswesen und den Vertrauensverlust, der damit einhergeht.

Erstmals in der Geschichte ist Kranksein volkswirtschaftlich wertvoller als Gesundheit, stellt Paul Ulrich Unschuld provokant fest. Der Medizinhistoriker im FURCHE-Gespräch über den Wertewandel im Gesundheitswesen.

Die Furche: Wenn vom Gesundheitssystem die Rede ist, hört man immer häufiger "Kunde“ statt "Patient“. Ist das eine gute oder schlechte Entwicklung?

Paul Ulrich Unschuld: Als Historiker versuche ich, nicht zu bewerten. Diese Terminologie ist jedenfalls Ausdruck der Ökonomisierung und Kommerzialisierung des Gesundheitssystems. Wenn der Patient Kunde wird, dann wird der Arzt Dienstleister. Das Verhältnis eines Dienstleisters zu einem Kunden ist eine ökonomische Beziehung, die auf völlig anderen Prinzipien beruht als das traditionelle europäische Arzt-Patienten-Verhältnis. Für die Ärzte ist das von Nachteil, weil sie gelernt haben, ihre Patienten nach medizinisch-fachlichen und medizinisch-ethischen Gesichtspunkten zu behandeln, aber nicht in Hinblick auf Rendite, Profit und Gewinn.

Die Furche: Für wen ist die Ökonomisierung von Vorteil?

Unschuld: Für die gesamte Gesellschaft. Ich vertrete die etwas provokative These, dass erstmals in der Geschichte Kranksein volkswirtschaftlich wertvoller ist als Gesundheit. Die Gesundheitswirtschaft, die eigentlich eine Krankheitswirtschaft ist, hat positive Auswirkungen auf die Volkswirtschaft. Diese These geht einher mit einer anderen, nämlich, dass das Gesundheitswesen, das 200 Jahre lang für die europäischen Gesellschaften bestimmend war, zu Ende geht. Die Nationalstaaten konkurrierten über die Stärke ihrer industriellen Produktion und über die Stärke ihrer Volksheere. Für beides brauchten sie viele gesunde Männer. Da rückten die Ärzte ins Entscheidungszentrum, weil sie wussten, wie Gesundheit herzustellen war. Weil es heute keine Massenindustrien und Gott sei Dank auch keine Massenarmeen mehr gibt, zieht sich die Politik zurück und überlässt das Gesundheitswesen dem freien Spiel der ökonomischen und kommerziellen Kräfte. Dadurch treten ganz neue Spieler auf den Plan. Und die Verlierer sind die Ärzte.

Die Furche: Wer sind diese neuen Spieler?

Unschuld: Die gesetzlichen Krankenkassen, die nunmehr eigene Gewinninteressen und Repräsentationsinteressen verfolgen. Die Investoren, die ins Gesundheitswesen drängen, um dort eine Rendite von acht bis zwölf Prozent zu machen - das heißt, das Geld fließt aus dem Gesundheitswesen ab. Und die kaufmännischen Direktoren in den Krankenhäusern, deren Stellung heute wichtiger ist als die des ärztlichen Personals.

Die Furche: Welche Auswirkungen hat die Ökonomisierung auf die Patienten?

Unschuld: Schwer zu sagen. Die Ökonomisierung, also der verantwortungsvolle Umgang mit den Ressourcen des Gesundheitswesens, hat ja Vorteile. Etwas anderes ist die Kommerzialisierung. Wenn kommerzielle Gesichtspunkte über den medizinisch-fachlichen und ethischen stehen, wird es für die Patienten problematisch. In einer großen deutschen Klinik wird zum Beispiel der chirurgische Eingriff bei Gebärmutterhalskrebs, der üblicherweise aus einer einzigen Operation besteht, auf zwei Operationen aufgeteilt, weil der Betreiber dann zwei Fallpauschalen von der Krankenkasse erhält. Der große Preis, den wir bezahlen, ist der Verlust des Vertrauens. Man kann nicht mehr sicher sein, ob Ratschläge oder Therapieempfehlungen des Hausarztes, der Klinik oder der Gesundheitsbehörden medizinisch-fachlich oder ökonomisch-kommerziell basiert sind.

Die Furche: Welche Bedeutung hat denn Vertrauen in diesem Zusammenhang?

Unschuld: Das Vertrauen zwischen Arzt und Patient in ein Schatz, über dessen Wert sich die meisten Leute gar nicht klar sind. Es ist ein europäisches Kulturprodukt, das wir nun aufgeben, weil wir in der Makrodynamik der Kommerzialisierung des Gesundheitswesens verfangen sind. Es gibt auch gesellschaftspolitische Strömungen, die den Sonderstatus des Arztes egalisieren möchten, weil sie der Ansicht sind, es dürfe keine Berufsgruppe geben, die für sich ein derart besonderes persönliches Vertrauen beansprucht. Es ist also nicht nur eine rein ökonomische, sondern es ist auch eine gesellschaftspolitische Dynamik am Werk. In Österreich diskutiert man ja die Einführung einer elektronischen Gesundheitsakte. Das ist das ultimative Ende der bisherigen Arzt-Patienten-Beziehung. Dann werden alle Daten, die bislang durch die Intimität dieses Verhältnisses geschützt sind, für den Zugriff seitens ökonomischer, politischer und - was ich am bedrohlichsten finde - weltanschaulicher Interessen offen. Die Szenarien, die sich daraus ergeben können, will ich gar nicht an die Wand malen..

Die Furche: Was sind die Folgen des Vertrauensverlustes für die Patienten?

Unschuld: Der Preis wird sein, dass wir aus einer relativen Sicherheit herauskatapultiert werden. In China sieht man, wie die Alternative aussieht: Dort gibt es eine Vielzahl von Arzt-Patient-Streitigkeiten. Man geht möglichst nur einmal zu einem bestimmten Arzt.

Die Furche: Wie wird die Beziehung von Arzt und Patient künftig in Europa aussehen?

Unschuld: Wahrscheinlich wird der Arzt zu einer Art Automechaniker. Für den Austausch eines alten Auspuffes braucht man bestimmte Materialien und eine Dreiviertelstunde Arbeitszeit - genau das sind die Gedanken derjenigen, die in Fallpauschalen denken. Die Komplexität und Individualität des Krankseins kennen diese Leute nicht oder vernachlässigen sie bewusst.

Die Furche: Heute wird oft die Patientensouveränität, das sogenannte Empowerment beschworen. Wenn Ärzte nur noch Erfüllungsgehilfen von kommerziellen Interessen sind - ist es dann nicht eine Augenauswischerei, den Patienten auf gleiche Augenhöhe mit dem Arzt stellen?

Unschuld: Patientensouveränität ist sowieso eine Illusion. Das muss in Zusammenhang mit den Bestrebungen gesehen werden, Werbung für rezeptpflichtige Arzneimittel in der Laienpresse zuzulassen. Die Idee dahinter ist: Der souveräne Patient liest das, geht zu seinem Arzt und verlangt dieses Medikament. Und von den Krankenkassen wird der souveräne Patient auch noch angeregt, sich auf Prangerseiten im Internet über unkooperative Ärzte zu beschweren. Die Patientensouveränität ist ein politischer Trick, um eine weitere Front gegen die Ärzte aufzubauen.